临床资料
患者，女，55岁，因腰痛1月余于2014年4月2日入院。患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，无明显双下肢的放射痛及麻木感，经休息后症状未明显好转。遂至当地医院就诊，行CT检查示：腰椎间盘突出症。当地医院给予物理治疗后症状未明显好转，遂来我院就诊。
入院症见：腰部疼痛，活动受限。体格检查：体温38．6℃，呼吸20次／min，血压139／62mmHg，心率100次／min，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。脊柱专科检查：L4，5棘突及椎旁肌肉压痛阳性、叩击痛阳性，棘突旁按压不诱发双下肢的放射痛及麻木感，腰椎屈伸、侧屈、旋转活动明显受限。双下肢直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，双下肢肌力、感觉可，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查示：血液分析：白细胞总数7．61×109／L，淋巴细胞总数1．11×109／L，红细胞总数3．51×1012／L，血小板262×109／L；降钙素原0．35ng／ml；血沉75mm／h；CRP53．5mg／L；细菌培养提示马耳他布鲁氏菌感染；MRI检查提示：L4，5椎体及椎间隙T1像为低信号，T2像为高信号，考虑感染可能（图1a，1b）。
患者住院期间体温监测呈现典型的波状热表现，且多在下午3点至夜晚11点发热，体温最高达40℃，并诉有多汗，乏力，腰椎及膝关节疼痛表现。结合实验室、影像学检查及患者的临床表现，可明确诊断为马耳他布鲁氏菌感染性脊柱炎。治疗给予床边隔离，左氧氟沙星氯化钠注射液300mg，静脉滴注，2次／d；注射用头孢曲松钠2g，静脉滴注，2次／d；利福平胶囊">利福平胶囊3粒，口服，1次／d；盐酸多西环素0．1g，口服，2次／d。治疗10d后，患者体温逐渐恢复正常，腰部疼痛症状明显好转，病情稳定出院，嘱其出院后定期门诊复查。2014年6月7日，患者门诊复查，自诉腰部无明显疼痛，无发热，但MRI提示L4，5椎体及相应椎间盘异常信号范围较前增大，T1W1呈低信号，T2W1呈高信号，压脂呈高信号，考虑L4，5感染性病变较前增大，遂收入院治疗（图1c，1d）。
入院后复查血液分析示：白细胞总数6．03×109／L，淋巴细胞总数1．10×109／L，红细胞总数3．75×1012／L，血小板总数283×109／L；降钙素原＜0．05ng／ml；血沉59mm／h；CRP4．98mg／L；细菌培养未发现细菌。遂行腰椎穿刺活检术（图1e），病理检查未发现细菌（图1f），但布鲁氏菌血清凝集实验＞1∶200，结合影像学检查，仍考虑为布鲁氏菌感染，治疗方案同第1次住院用药，治疗1周后患者病情稳定出院。出院后定期门诊复查，无发热、腰痛表现。
讨论
布鲁氏菌病是由布鲁氏菌属引起的一种人畜共患的急、慢性变态反应性传染病，又称马耳他热或波状热。当布鲁氏菌侵袭椎间盘引发椎间隙感染时称为布鲁杆菌性脊柱炎。在我国本病多发于西北和东北的牧区和半农半牧区，而处在非疫区的广州则很少见，临床医生对于本病的诊断多缺乏足够的经验，容易误诊和漏诊而耽误患者治疗，造成严重的后果。因此对于本病，明确诊断尤为重要。临床医生可通过以下几方面认识本病。
流行病学：本病多发于农牧地区，人通过皮肤直接接触或吸入被该菌感染的牛、羊等动物的分泌物或皮毛，生食携菌的乳肉制品等感染。本例患者无典型的流行病学接触史，自诉发病前曾在家烹饪羊肉，可能与本病的发生有一定的关系。
临床表现：本病典型的临床表现为：（1）发热。多为典型的波状热表现，常伴有寒战、头痛，多在午后和夜间发热。（2）乏力。患者常自觉疲乏。（3）多汗。汗多且黏稠。（4）腰痛。患者腰背部多疼痛剧烈，影响活动。Bozgeyik等报道22例布鲁氏菌性脊柱炎患者中，21例出现发热（95．4％），20例有腰背痛表现（90．9％），16例出现关节痛（72．7％），19例有出汗症状（90．9％）。本病的临床表现和脊柱结核相似，二者均有发热、汗出表现，临床极易误诊。但布鲁氏菌患者多表现为典型的波状热，而脊柱结核患者多在午后发热（37．5～38．5°C多见），并无典型的波状热表现。此外布鲁氏菌患者汗多且黏稠，而脊柱结核患者多表现为盗汗。这些临床症状的不同可为二者的鉴别提供一定的帮助。
影像学检查：Nas等认为对于本病的诊断尽管X线片和CT能提供一定的信息，但主要依赖于MRI。Bozgeyik等研究发现布鲁氏菌脊柱炎在急性期受累椎体、终板、椎间盘MRI检查T1加权像上表现为低信号，T2加权像上表现为高信号；而在亚急性期和慢性期，受累椎体和椎间盘在T1和T2加权图像上表现为不均一信号，信号强度和急性期T1信号相比稍增强。本例患者MRI检查T1加权像上表现为低信号，T2加权像上表现为高信号，这和Bozgeyik的研究一致。也有学者认为对于布鲁氏菌的诊断PET／CT也能提供一定的帮助，能够准确定位病变的位置。
实验室检查：对于本病目前通用的实验室诊断标准是布鲁氏杆菌血清凝集实验＞1∶160，或者血液培养能够发现布鲁氏杆菌。虽然血培养结果阳性是诊断本病的金标准，但布鲁氏菌分离培养条件要求较高且阳性率较低，通常阳性率只有50％～70％。
本例患者虽然血培养结果为阳性，但是通过反复多次培养后才发现布鲁氏菌。目前常用的血清学检查方法多达16种，每种方法其敏感性和特异性均存在不足之处。Colmenero等提出采用多样实时PCR法诊断此病比常规检验方法更加敏感，且能在4h内得出结果。也有学者认为对于此类患者进行骨髓培养，其敏感度比血培养高，且检测时间短。本例患者细菌培养发现马耳他布鲁氏菌，且布鲁氏杆菌血清凝集实验＞1∶200，可明确诊为布鲁氏菌感染。
治疗：对于本病的治疗，卫生部2012年《布鲁氏菌诊疗指南（试行）》推荐：急性期患者一线药物为多西环素合用利福平或链霉素；二线药物为多西环素合用复方新诺明或妥布霉素，必要时可给予外科治疗。章鹏等认为对于经药物治疗无明显效果以及椎体破坏较严重、脊髓神经受压明显，或伴有较大脓肿的的患者可采取手术治疗，常采取的手术方式为病灶清除植骨融合术。
布鲁氏脊柱炎的临床表现缺乏特征性，多表现为发热、腰背部疼痛，血液和生化检查多有感染征象，影像学检查也多提示为脊柱感染性疾病，易和脊柱结核等感染性疾病混淆。因此在临床工作中，对于类似病例，不能拘泥于常规思维，经抗感染、抗结核等治疗症状无明显改善者，应仔细询问患者病史，如有与牛羊等动物接触史或食用牛羊肉制品者，应高度怀疑布鲁氏菌感染。可疑病例应及时送检，血清凝集实验和血液培养结果如为阴性，应反复进行多次检测和培养，必要时可行穿刺活检术，取病变节段组织送病理检查，依据病理结果进行综合分析。布鲁氏脊柱炎的临床诊断较为困难，对于本病的诊断是一个综合分析的过程，绝不能单凭某一项检查结果或临床症状就妄下诊断，否则极易造成误诊误治。临床医生应提高对于本病的认识，正确诊断及早治疗。
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