患者，女，27岁，不明原因发热1个月，伴干咳。2年前发现右侧胸壁一直径1.5 cm脓肿。主动脉CTA显示升主动脉假性动脉瘤（图1）。
入院后给予抗结核治疗及营养支持治疗1个月后，于2014年6月18日行“升主动脉置换、右半弓置换、升主动脉脓肿清除术和胸壁结核病灶清除术”。术中见心包粘连，升主动脉右侧壁及后壁增厚，被干酪样坏死物质包裹（图2）。主动脉后壁距瓣环上约2.5 cm处可见一直径约1.5 cm破口，向后与假性动脉瘤相通，瘤体内可见较多干酪样坏死物质。
切除升主动脉及侧壁、后壁假性动脉瘤，并彻底清除升主动脉旁干酪样坏死物质。深低温（鼻咽温20℃），停循环，以无名动脉插管供血选择性脑灌注，将26 mm人工血管与主动脉右弓部吻合，缝合完毕后，阻断人工血管，恢复体外循环，人工血管近端与主动脉窦管交界处端端吻合。充分排气并开放循环后，心脏自动复搏。
术中标本送病理证实为结核性感染。术后2周患者出院，出院后继续抗结核治疗。随访6个月患者情况良好。
讨论
结核性主动脉瘤在临床上较少见，发病年龄(50±16)岁，其中88%为假性动脉瘤，且多为单发，病死率极高。国内近年文献报道少。临床表现有发热、咳嗽、盗汗和体质量下降等结核感染表现，只有结核性主动脉瘤破裂自止形成假性动脉瘤，出现临床症状如局部搏动性肿物、背痛和胸痛等，行CT或血管造影才得以确诊。
结核杆菌侵犯主动脉主要通过主动脉内膜种植、随主动脉滋养血管到达主动脉中膜或外膜或附近的结核病灶直接传染主动脉引起主动脉感染。本例考虑主动脉周围结核病灶直接侵犯主动脉可能性大。
目前治疗包括有效的抗结核治疗以及手术治疗。一旦结核性假性动脉瘤形成，出现胸、腹痛等症状，破裂速度可能相当快，随时会危及生命，因此提倡尽早手术，减少死亡。手术方式包括人工血管原位重建、解剖外旁路重建或血管修补术，手术成功的关键是尽快阻断瘤体两端的主动脉，以避免瘤体破裂引起致命性的大出血。
近年来，随着腔内血管技术的发展，有报道显示覆膜支架腔内置入可成功治疗结核性腹主动脉假性动脉瘤。作为一种结核性主动脉假性动脉瘤破裂的抢救措施，对于高龄、一般情况差和难以耐受手术的患者，覆膜支架腔内置入术是一种较好的选择。术后充分引流很关键。本例术中采用自心底到横窦置引流管，主动脉后壁放置抗结核药物，防止术后二次感染。
临床医师应该认识到该病有潜在的致命危险，特别是在结核病活动期，尽早完善血管造影等检查，尽早诊断是成功治疗的关键。临床怀疑本病时应及早采取抗结核治疗，一旦发现有动脉瘤形成，尽快手术治疗。
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