现病史
主诉：女性，72岁。主因“间断胸闷伴憋气6年，加重1周”入院。
入院前6年活动后出现胸闷憋气，就诊于当地医院，行心脏彩超考虑为升主动脉瘤。6年来患者间断出现胸闷憋气，就诊于外院等，建议行外科手术治疗，患者本人拒绝，最终决定药物治疗，目前口服单硝酸异山梨酯片、坎地沙坦、硝苯地平控释片、美托洛尔缓释片、地高辛、托拉塞米、螺内酯等治疗。
入院前1周下午再次出现憋气伴出汗，颈部僵硬不适。无夜间憋醒、周身水肿等，几乎每日发作。
患者自本次发病以来，精神欠佳，食欲尚可，睡眠尚可，大便如常，小便如常，6年来体重逐渐减少。
既往史
高血压病史20年，血压最高160/100 mmHg，否认糖尿病、脑梗死、脑出血病史，否认肝炎、结核等传染病接触史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T 36.5 ℃，P 76次/分，R 20次/分，BP 135/65 mmHg，神志清楚，查体合作，全身皮肤无皮疹及出血点。胸廓正常，双肺呼吸音粗，肺底可闻及干湿性啰音，右侧较多。心音低顿、律齐，心界扩大，HR 76次/分，胸骨右缘第二肋间可闻及3~4/6级舒张期杂音 ，二尖瓣听诊区可闻及收缩期3~4/6级杂音。腹软，无腹壁静脉曲张，肝脾未触及，移动性浊音（－），全腹软，无压痛，未扪及包块，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出
辅助检查
心电图示：窦性心律，HR 70 bpm，左室高电压，V1~V6导联ST-T改变 。
超声心动图（UCG）示：LA 39 mm，LV 75 mm，RA 44 mm，RV 30 mm，IVS 10 mm，LVPW 10 mm，EF 42%。提示：升主动脉瘤，主动脉窦增宽，左心增大，二尖瓣反流（轻-中度）、三尖瓣反流（轻度），主动脉瓣反流（重度），左室收缩、舒张功能下降，肺动脉高压（收缩压为47 mmHg）。
图1 超声心动图
胸CT平扫示：①升主动脉明显增粗；②心影增大；不除外心包少量积液，请注意心功能；③两肺部分支气管壁增厚，两肺散在索条影，考虑慢性炎症；④两肺透过度不均，呈马赛克衰减，考虑小气道病变或肺血流分布不均；⑤两肺间质纹理增多，间质病变；⑥动脉硬化；⑦双侧胸膜增厚。
图2 胸CT平扫
胸主动脉CTA示:①升主动脉瘤形成，主动脉硬化；②两肺间质纹理增多，间质病变；③双肺马赛克样改变，考虑肺血灌注不均或小气道病变；④两肺多发多条影；⑤心影增大；⑥双肺胸膜增厚（直径最大约90 mm）。
图3 胸主动脉CTA
实验室检查
心肌酶:入院CK 4U/L，CK-MB 3 U/L，TNI 0.326 ng/ml↑，NT-proBNP 6970.0 ng/ml↑；总胆固醇5.14 mmol/L,甘油三酯1.24 mmol/L，HDL 1.33 mmol/L，LDL 3.27 mmol/L，空腹血糖4.65 mmol/L。
血常规、尿、便常规未见异常，便常规潜血（-）；肾功能、电解质、血气分析、肝功能、游离甲功、凝血功能未见异常。
其他：抗磷脂抗体、ANCA抗体，肿瘤全项（-）。
治疗
口服单硝酸异山梨酯片、坎地沙坦、硝苯地平控释片、美托洛尔缓释片降压治疗，口服地高辛、托拉塞米、螺内酯等改善心功能。患者自发现主动脉瘤后拒绝行外科手术治疗，药物治疗，患者择期出院。
讨论
多数升主动脉瘤患者无症状，但可出现危机生命的并发症：如急性主动脉不全、主动脉夹层或破裂。无症状患者主要是保守治疗，严格控制血压，β受体阻滞剂还可以减慢动脉瘤增长速度，每半年做一次影像学检查（首选CT）。
表1 正常胸主动脉宽度
图4 正常主动脉解剖示意图
该患者口服降压药物血压控制在100~110/40~55mmHg，患者脉压差偏大，舒张压偏低，考虑重度主动脉关闭不全所致。
胸动脉瘤修复指征：①有症状；②升主动脉瘤舒张末期直径5~6 cm，降主动脉瘤6~7 cm；③每年增长超过10 mm；④夹层；⑤主动脉瓣手术时升主动脉瘤>4.5 cm；⑥在有主动脉不全或有任何主动脉根病变或升主动脉病变（Marfan综合征）患者，动脉瘤≥5 cm。
参考文献：
[1] Chatani M, Nakagawa I, Wada T, et al. Gradual Growth of Spontaneous Dissecting Aneurysm of the Extracranial Internal Carotid Artery After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.[J]. Turk Neurosurg,2015,25(4):649-652.
[2] Oda Y, Tago M, E K N, et al. Severe duodenal stenosis due to rupture of pancreaticoduodenal artery aneurysm.[J]. Clin Case Rep,2018,6(9):1915-1916.
[3] 王颖,李洁.升主动脉瘤的诊治进展[J].中国医药导刊,2014,16(10):1293-1294+1297.
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