一例阴茎原发性精原细胞瘤病例分析

患者，56岁，因尿频、尿急、尿痛伴阴茎疼痛3个月于2014年1月3日入院。既往病史无特殊。

查体：双侧肾区、双侧输尿管行程及膀胱区无异常；双侧腹股沟区可扪及多个散在黄豆大小淋巴结，表面光滑，质地中等，活动度欠佳，无触痛；外生殖器检查无畸形，阴茎左侧海绵体中远端及尿道海绵体全程可触及增粗条索状、串珠状、结节状改变的硬结，质地中等，触痛明显；阴囊无异常，双侧睾丸及附睾大小、位置及质地无异常，尿道外口无红肿、流液。直肠指检未见异常。阴茎MRI：尿道海绵体、双侧阴茎海绵体结节状增粗，以尿道海绵体为著，怀疑淋巴瘤；双侧腹股沟区多发淋巴结肿大；双侧睾丸形态、大小及信号未见异常。实验室检查：肝肾功能、凝血功能正常。血常规：白细胞：11.2×10⁹/L，略增高；中性粒细胞0.67，正常；淋巴细胞0.22。尿常规：潜血（＋），红细胞2个/μL，白细胞（-）。铁蛋白523.8ng/ml。乳酸脱氢酶、血人绒毛膜促性腺激素、甲胎蛋白均正常。行双侧腹股沟区淋巴结活检、尿道镜检查术＋取活检术。

病理检查：①（左侧腹股沟）淋巴结见瘤细胞浸润，异形性，核分裂象多见，考虑转移性低分化癌，（右侧腹股沟）淋巴结正常结构存在，未见结核与肿瘤改变，考虑反应性增生。②尿道组织病理，结合临床符合低分化癌。患者接受PET/CT检查，诊断为阴茎条块状高代谢灶，考虑原发恶性肿瘤；伴全身多发转移。考虑肿瘤已全身多发转移，为减轻肿瘤负荷，患者接受全阴茎切除术。术后病理：瘤细胞呈小片状、巢状、结节状排列，浸润性生长，侵犯海绵体甚至横纹肌束间。瘤细胞表面被覆鳞状上皮，但病灶与鳞状上皮未见联系，未见明显的腺腔与角化现象。

免疫组化：CK、Vimentin、PLAP阳性；CK7分细胞弱阳性；MC、CR、CK5/6、CK19、CK20、CD₃₄、CD₁₁₇、CD₃₀、P63、AFP、HCG、S-100、HMB-45阴性。

病理诊断：符合精原细胞瘤，间变型。患者因经济原因拒绝进一步化疗、放疗，伤口愈合后出院。术后第4个月，患者因肿瘤广泛转移死亡。

讨论

发生于生殖腺外的精原细胞瘤临床少见，常见于身体的中线部位，包括中枢神经系统、纵隔、腹膜后、骶尾部、肺及胸腺等。生殖系统以外的精原细胞瘤生长缓慢，症状出现较晚，临床首发症状主要为局部肿块压迫相应的器官，导致脏器功能损害。其组织发生可能是具有生殖细胞转化潜能的多能干细胞在胚胎发育囊胚期移位至其他器官，少数多能干细胞未退化而保留了生殖细胞转化潜能，在某些因素刺激下，转变为生殖细胞肿瘤。由于生殖系统以外的精原细胞瘤少见且缺乏典型的临床症状，影像学检查相当必要，同时应密切结合血清肿瘤标志物和临床表现。术前B超、CT或MRI可明确肿块位置、大小、形态及与邻近脏器的关系，CT或MRI对了解精原细胞瘤的浸润范围及程度、淋巴结是否受累起到重要作用。重要的血清肿瘤标志物包括β-HCG、AFP、LDH等。纯精原细胞瘤的β-HCG、AFP水平多正常，若肿瘤组织含有非精原细胞成分，如胚胎癌等，则β-HCG或AFP水平异常升高。LDH缺乏特异性，若肿瘤持续进展，水平可升高。尽管如此，但仍有部分患者术前难以确诊，需行肿物穿刺活检或手术切除获取肿瘤标本后而明确诊断。本例患者因膀胱刺激症状伴阴茎疼痛就诊，血清β-HCG、AFP及LDH水平均正常，阴茎MRI提示阴茎淋巴瘤可能，而PET/CT 检查考虑原发恶性肿瘤（阴茎癌）。影像学检查未发现双侧睾丸、附睾异常改变。术前确诊相当困难，最后行全阴茎切除，经病理检查确诊为间变型精原细胞瘤。其病理组织学上瘤细胞呈小片状、巢状、结节状不规则排列，胞质较丰富，核大且深染，核分裂象可见浸润性生长，侵犯海绵体甚至横纹肌束间。瘤细胞未与鳞状上皮联系，未见腺腔与角化现象，无明显淋巴细胞浸润。免疫组织化学技术检测肿瘤细胞阳性表达对诊断具有重要意义。由于生殖腺外的精原细胞瘤发展较慢，早期缺乏典型的临床症状，当出现明显的临床表现时，往往已发生浸润、转移，且间变型精原细胞瘤易发生淋巴道转移。本例患者确诊时已发生全身多发转移，失去根治性手术的时机，预后差。