一例扁桃体出血致休克病例分析

患儿，男，13岁，因”咽痛伴发热3 d，呕血9 h”入院，患儿入院3 d前受凉后出现咽痛伴发热，热峰38 ℃左右，伴鼻塞、打鼾。入院9 h前出现呕血，非喷射性，为鲜红色，起初量不多，伴咽喉不适，入院当天清晨呕血量较前增多，约为50 ml。既往体健，无出血病史。

入院查体：T 38 ℃，P 110 次/min，R 17次/min，BP110/67 mmHg，SpO2 99%。急性面容，神志清楚，全身皮肤黏膜无皮疹、瘀点瘀斑，双颌下及颈侧部可触及数个花生米肿大淋巴结，质中，表面光滑，无粘连，有轻微触痛，皮肤无发红、溃破，口唇稍苍白，咽部可见数个出血点，双侧扁桃体Ⅲ°肿大，可见淡黄色分泌物附着。心肺查体无阳性体征。肝脏右肋3 cm，质中，无触痛，脾脏肋下未触及，神经系统未见异常。四肢尚暖，毛细血管充盈时间2 s。急诊血常规：WBC 14.51×10⁹/L，N 4.6×10⁹/L，RBC 5.08×10¹²/L，Hb 143 g/L，PLT 108×10⁹/L；CRP 5.5 mg/L。

初步诊断：(1)传染性单核细胞增多症(?)；(2)呕血查因：鼻咽喉部出血(?)，消化道出血(?)；(3)急性扁桃体炎。

诊疗经过：入院后予完善血尿便常规、急诊肝肾功能、心肌酶、生化、凝血功能、咽拭子培养、血培养、EB病毒抗体四项、咽拭子EB病毒DNA测定、呼吸道病原学、X线胸片、心电图检查等辅助检查。WBC9.84×10⁹/L、N2.73×10⁹/L、RBC4.05×10¹²/L、Hb118 g/L、PLT100×10⁹/L；CRP6.1 mg/L。肝功能：氨酸">天门冬氨酸氨基转移酶318 U/L、丙氨酸氨基转移酶502 U/L，提示肝功能损害。凝血功能：APTT41.3 s、PT13.7 s、PT-INR1.07、TT18.3 s、FIB2.23 g/L，均在正常范围。心肌酶、血生化、大小便常规未见异常。X线胸片：双肺纹理增多。

入院当天电子喉镜检查见扁桃体表面附着弥漫血性液体，未见明确活动性出血点(图1)。为进一步寻找出血灶，在全身麻醉下行鼻咽内镜检查＋鼻咽部出血止血术＋后鼻孔填塞术，术中见口腔无出血点，双侧扁桃体组织糜烂，表面有脓性物附着(图2)，咽后壁有新鲜血迹。鼻咽部、腺样体残留组织处有3 处出血点，用双极电凝止血及后鼻孔填塞。术后患儿仍有吐鲜血伴血凝块，每次量较多，并仍有反复发热，热峰39.1℃，有咽喉不适，口腔内可见血凝块，双侧扁桃体表面附着血迹。

入院12 h、24 h动态监测血常规，Hb分别为100 g/L、82 g/L，予红细胞悬液输注。入院28 h，患儿仍有反复吐血，诉头晕，咽喉部不适，面色、口唇苍白，张口呼吸，心率增快，约150 ~160次/min，血压逐渐降至88/45 mmHg，予输血、扩容、呼吸机辅助通气治疗。生命体征转稳定后行胃镜检查术，胃内见较多咖啡渣样内容物，未见明确出血点，胃角见1个约0.2 cm×0.2 cm大小溃疡，表面覆白苔，胃底黏膜花斑样充血，见点片状糜烂，胃镜诊断胃角溃疡(A2期)(图3)，慢性浅表性胃炎伴糜烂。耳鼻喉科医生借助胃镜检查咽部，镜下见扁桃体出血，急诊行咽扁桃体止血术，术中见左侧扁桃体上极前部组织糜烂，有少许活动性出血(图4)；左扁桃体下极后部组织糜烂，少许活动性出血；右侧扁桃体上极组织稍糜烂，少许血凝块附着，予电凝止血，止血成功后未再有出血。

余辅助检查：降钙素原正常；血培养阴性；血涂片：异淋0.07；EB病毒抗体四项：衣壳抗原IgM抗体阳性，衣壳抗原IgG 抗体阴性，核心抗原IgG抗体阴性，早期抗原IgG抗体阴性；咽拭子EB病毒DNA 测定1.09E+6拷贝；抗人球蛋白试验阴性；肝脏超声：肝弥漫性增大；血EB病毒DNA 测定2.33E+4拷贝。

确定诊断：(1)传染性单核细胞增多症(EB病毒感染)；(2)扁桃体出血，鼻咽部出血；(3)失血性贫血(中度)；(4)失血性休克；(5)肝功能损伤；(6)胃角溃疡；(7)慢性浅表性胃炎。患儿住院9 d，治愈出院。

讨论

患儿同时出现发热、颈淋巴结大、咽峡炎、扁桃体炎、肝大等临床表现，故考虑传染性单核细胞增多症，辅助检查：血涂片：异淋0.07，EB病毒抗体四项：衣壳抗原IgM抗体阳性，衣壳抗原IgG 抗体阴性，核心抗原IgG 抗体阴性，早期抗原IgG 抗体阴性。咽拭子EB 病毒DNA测定1.09E+6拷贝；血EB病毒DNA测定2.33E+6拷贝，符合传染性单核细胞增多症诊断。本例患儿衣壳抗原IgG及早期抗原IgG抗体均阴性，考虑检测抗体四项时为感染早期(检测时为病程第3天)，尚未转阳。

本例患儿在病程中出现“呕血”，在诊断思路上需要确定是呕血还是咯血，以及出血部位和原因。患儿血小板正常，凝血功能正常，既往无出血倾向，出凝血疾病可排除。患儿无咳嗽、呼吸困难及呼吸功能异常，X线胸片提示双肺纹理增多，不支持咯血，则应考虑“呕血”，出血部位可能为口鼻腔出血(包括鼻黏膜破裂、扁桃体出血等)；消化道出血(包括消化道溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张等)。电子喉镜检查见扁桃体表面弥漫血性液体，未见明确出血点(图1)。

术中见双侧扁桃体组织糜烂，表面有脓性物附着(图2)，咽后壁有新鲜血迹。鼻咽部、腺样体残留组织处有3处出血点，初步考虑咽后壁及腺样体出血，予局部小出血点电凝止血，但术后患儿仍有进行性出血，表现为大量吐血、黑便、血色素进行性下降，并出现血压下降、心率增快、口唇苍白，肢端湿冷等失血性休克表现，提示失血量较大，应排除上消化道出血。予胃镜检查，胃内见较多咖啡渣样内容物，未见明确出血点，胃角处见一(A2期)小溃疡(图3)，无出血表现。故不存在上消化道溃疡引起大出血可能，耳鼻喉医师借助胃镜再次检查咽喉部，发现扁桃体表面附有弥漫血性液体(图4)，鼻咽部及腺样体未见出血点，遂予再次电凝止血。术后患儿未再有出血表现，支持为扁桃体出血引起失血性休克。

传染性单核细胞增多症是EB病毒感染所引起的机体淋巴细胞反应性增生性疾病，发病机理与免疫损伤有关，当EB病毒入侵易感者体内，先在咽部淋巴结细胞内复制，后通过病毒血症进一步累及B淋巴细胞，导致B淋巴细胞抗原性改变，使T淋巴细胞被刺激而增殖，出现全身性淋巴细胞肿大和内脏器官浸润，从而导致本病复杂的临床表现。

EB病毒感染引起传染性单核细胞增多症的常见并发症包括：(1)肝功能损害：肝功能异常在传染性单核细胞增多症中常见，多数没有临床症状，而在血清学检查时发现以转氨酶升高为主，占80% ~90%，少数儿童中可见黄疸，约占5%，成人及青少年很少出现黄疸。极少出现慢性肝炎、肝硬化。(2)血液系统病变：占25% ~50%，包括溶血性贫血，血小板减少，粒细胞减少，溶血-尿毒综合症及弥漫性血管内凝血。(3)继发细菌感染：咽峡炎患儿中占15% ~30%，成人患者中亦占10%，多为继发的链球菌性咽炎，高发年龄在5 ~15岁，严重者可发展为脓毒血症。(4)神经系统病变：占1% ~5%，成人多见，包括吉兰-巴雷综合症、面瘫、脑膜炎、脑炎、视神经炎和周围神经炎等。(5)肾脏损害：可出现血尿、间质性肾炎、肾小球肾炎等，甚至出现肾功能衰竭。(6)心脏病变：约6%，大多为心电图发现ST-T段改变，无明显临床症状，少数可出现心肌炎，心包炎，甚至扩张型心肌病、心力衰竭。(7)脾破裂：发生率0.5% ~1.0%，但为致命性并发症，多在发病后2 ~3周内出现，也有报道发生于病程第7 周，可为首发症状。出现时突发明显的腹部症状，伴有肩胛区放射痛。(8)呼吸系统病变：上呼吸道阻塞，罕见，但可致命，约占1%。也有间质性肺炎的报道。极少数儿童可能出现阻塞性睡眠呼吸暂停。

传染性单核细胞增多症引起扁桃体出血及由此引起的出血性休克均未见报道。本例提示我们：(1)EB 病毒感染引起的传染性单核细胞增多症可导致扁桃体出血。(2)扁桃体弥漫性渗血，出血量可大到引起失血性休克。因此遇传染性单核细胞增多症患儿发生呕血时，需警惕鼻咽部及扁桃体出血的可能，应密切监测患儿生命体征，积极寻找出血灶，及时止血。(3)扁桃体化脓后，组织较脆，止血困难，即使止血成功，也有再发出血可能。因此，在诊治传染性单核细胞增多症时，除应注意其常见并发症外，仍需警惕少见并发症，遇到呕血查因的患儿，应积极完善喉镜及胃镜等辅助检查，明确出血部位及原因。积极借助辅助检查及多学科合作，共同协作诊治，以便正确判断病情，做出正确处理。