两例头皮迟发性感染伴颅骨自溶病例分析

在神经外科中，颅内肿瘤的切除，颅内血肿、脑出血的外科治疗，颅骨缺损的修补等均涉及开颅手术，而开颅手术后头部伤口的愈合情况可影响术后患者的恢复、住院时间、住院费用等，甚至影响到手术的成败。回顾我科收治的两例开颅术后头皮感染伴颅骨自溶的临床资料，就其原因及处理作分析、探讨。

病例资料

病历1：患者男，42岁，8年前因“右侧额颞部硬膜外血肿”行开颅血肿清除术，治愈出院。2年前出现手术切口渗液，色淡黄，量少，予伤口换药、抗感染治疗后好转出院。1年前手术切口处皮肤渗液，皮肤破口处有少量碎骨片溢出，患者未正规治疗，逐渐出现手术皮瓣皱缩变形，手术切口迁延不愈合再次入院。

病程中无明显全身感染中毒症状及颅内感染症状。无二次颅脑损伤病史。查体：右侧额颞顶部原手术切口陈旧性手术瘢痕，术区皮瓣中央2 cm×3 cm皮肤红肿、破溃，见淡黄色渗液，皮温不高，余无明显神经系统体征。CT：左侧额颞顶骨局限性缺损，左侧顶部皮下见小块高密度影。血常规、脑脊液常规、生化正常。入院后，予抗感染、手术清除感染病灶（皮下炎性组织及感染颅骨），伤口愈合出院（图1～3）。

病历2：患者男，59岁，3年前因“颅脑外伤”行开颅血肿清除术，治愈出院。1年前手术切口处皮肤渗液，皮肤破口处有少量碎骨片溢出及金属物外露，患者未正规治疗，逐渐出现手术皮瓣皱缩变形，手术切口迁延不愈合再次入院。病程中无明显全身感染中毒症状及颅内感染症状。无二次颅脑损伤病史。

查体：神情合作，右侧额部原手术切口陈旧性手术瘢痕，术区皮瓣中央见0.5 cm×3 cm皮肤、溃，见金属物露出，淡黄色渗液，皮温不高，枕部原手术切口陈旧性手术瘢痕，术区皮瓣中央见2 cm×3 cm皮肤、破溃，淡黄色渗液，皮温不高，余无明显神经系统体征。CT：右侧额叶脑软化，右侧额骨、左侧枕骨术后骨缺如，骨缺损区局部皮肤密度增高，并见气体影。血常规、脑脊液常规、生化正常。入院后，予抗感染、手术清除感染病灶（皮下炎性组织及感染颅骨），伤口愈合出院（图4～6）。

讨论

神经外科手术后感染，报道病例大多数是颅内感染，而局限于硬膜外区域的感染少。这类患者无颅内感染征象，一般情况好，无明显全身感染症状，仅局部创面经久不愈，影响患者生活质量。我科收治2例开颅术后硬膜外区域感染患者共同点：①均是在神经外科急诊手术术后；②出院时伤口Ｉ期愈合；③迟发性手术切口区域感染，排除疖肿导致的局部感染；④无中枢神经系统感染征象，脑膜刺激征阴性，脑脊液常规和生化检检验正常。

无菌开颅术后硬膜外区域感染的可能原因：①植入材料：可分为外源性及内源性植入材料。外源性植入材料包括骨蜡、明胶海绵、缝线、EC胶或生物蛋白胶、人工硬脑膜、颅骨锁、钛钉、连接片等，手术过程中若细菌附着于外源性材料上，能逃避抗菌药物的作用，在加强抗菌治疗时，局部伤口可假性愈合，而在停药或机体抵抗力下降时，细菌又增生、繁殖。病例2因植入的外源性材料（钛连接片）造成的迟发性头皮感染，虽经长时间的换药治疗，头皮创面暂时假性愈合，但不久又复发，在手术取出外源性材料，重新清创后治愈。内源性材料包括骨碎片、骨沫、无血供的肌片或筋膜等。植入后部分同周围组织不能融合，甚至发生坏死，引起无菌性炎症，导致硬膜外区域迟发性感染。②副鼻窦的开放处理不当有时会成为潜在的感染途径，加上术中使用了很多自体或异体的植入性材料，一旦感染保守治疗相当困难。③手术时间长，器械多，感染环节多，严格无菌操要求，任何一个环节的失误都有可能带来潜在的感染风险。

2例患者均为外伤后急诊手术清除血肿，手术部位头皮血肿，局部有挫伤，游离骨瓣，额窦均开放，术后游离骨瓣回纳，骨沫回置，其中一例钛连接片固定骨块，术后伤口均愈合。术后数月患者出现皮瓣炎性反应，局部红肿，伤口见窦道内脓血性分泌物，经换药、抗感染治疗后伤口曾有好转，之后伤口一直迁延不愈合，患者伤口内骨片、钛金属物穿破皮肤。长期的硬膜外区域感染也可以导致颅骨慢性反应性炎症，特别是游离骨瓣更容易出现，而颅骨骨髓炎排出的脓性分泌物可以导致头皮溃破流脓，而且经久不愈。

无菌开颅术后硬膜外区域组织感染合并皮肤的溃破，治疗重点是去除感染灶，防止颅内及全身感染扩散。2例患者全身情况好，术前取皮肤破溃处分泌物行培养＋药敏，根据药敏结果选用敏感抗菌药物，局部换药减少以伤口分泌物，为手术清创作准备，尽早手术清除感染灶，去除未完全溶解、坏死颅骨及感染颅骨，去除骨片边界在板障层无明显脓性分泌物；植入的钛金属连接片病例，术中予取出，反复冲洗手术野，术毕放置皮下负压引流管引流3~7 d，至无明显脓性分泌物后拔出。术后给予抗感染治疗2~4周，同时给予全身支持治疗。

我们的治疗体会：①清创术中不要打开硬脑膜，防止感染逆行导致颅内感染；②对溶解残留骨瓣、颅骨骨髓炎，手术时去除骨窗周围炎性颅骨至新鲜颅骨止；③植入材料一律取出，如感染源是人工硬脑膜、无血供的肌片或筋膜等，术中取带蒂的骨膜或者颞肌筋膜翻转修复并严密缝合；④针对开放的窦腔，刮净窦内的黏膜，电刀烧灼、用稀释碘伏冲洗消毒，大块骨蜡封闭，最后用带蒂骨膜或帽状腱膜严密封闭；⑤对颅脑外伤须行开颅手术者，术中尽可能减少外源性材料使用，而应用自体组织修补（带蒂的骨膜或者颞肌筋膜修补硬脑膜），骨瓣可以颅骨钻孔后丝线固定，＜3 cm骨缺损不必予其他材料修补，以减少术后头皮感染机会）；⑥手术全过程中严格无菌操作，减少细菌污染机会。

综上所述，临床上开颅术后头皮早期愈合欠佳者较多见，而迟发性硬膜外感染伴颅骨自溶不多见，迁延不愈合伤口给患者及其家庭带来巨大的痛苦，因病例数所限，具体原因及处理有待进一步完善，在临床工作中应给予重视。