武汉市儿童医院整形颌面外科收治4例头面部大面积血管瘤患儿，其中2例经过检查后确诊为PHACES综合征，予以血管瘤综合治疗，并经过半年至1年的临床观察，效果较好。
一、临床资料
（一）病例1
患儿女，2个月17 d，体重5.5 kg。因左耳颞部、颈项部大面积红色肿物2个月，于2012年2月13日以左耳颞部、颈项部大面积血管瘤收治入院。患儿出生后不久即发现左颞部红色斑块，约拇指大小，随年龄增长不断增大，左耳颞部及颈项部包括外耳均有红色肿物生长。2012年1月1日在外院行口服小剂量泼尼松片治疗，疗效不佳，瘤体迅速增大，转入武汉市儿童医院院。
检查：心、肺、腹无明显异常，未见胸骨裂隙、眼睑下垂及神经系统异常体征。专科检查：左耳颞部及颈项部见大面积红色肿物，约14 cm×10 cm×3 cm，皮温高，质地软，边界清楚，部分皮肤破溃。肝肾功能：ALT 119 U/L，AST 198 U，偏高，提示肝功能受损；皮质醇CORT-X 664.78 nmol/L；雌二醇E2-X 72.75 pmol/L（正常值<55.05）；血糖：GLU 6.30mmol/L，偏高。
心脏肝脾肾上腺彩超未见异常。CT提示：左侧颞顶部、耳廓以及项部团块状软组织密度影，累及颅内，左侧小脑半球表面蛛网膜囊肿，双侧侧脑室扩大，建议复查MRI。MRI提示左侧颞顶部、耳廓以及项部血管瘤，累及颅内，左侧小脑半球表面蛛网膜囊肿，双侧侧脑室以及第四脑室扩大。诊断：PHACES综合征（头面部节段性巨大血管瘤+后颅窝畸形）。
治疗方法：予以早期地塞米松针每日2 mg/kg大剂量静脉滴注，10 d左右开始减量，加用普萘洛尔片口服3～5 d，每日2 mg/kg，分3次服用。期间监测心率及血每日压，2次/日，并于出院前复查心电图或动态心电图，若无明显异常则带药回家口服，并要求每月来门诊复查心电图，视瘤体情况增减普萘洛尔的用量。在治疗后期添加普萘洛尔过程中出现腹泻时予以思密达、亿活散、口服补液盐口服对症以及静脉补液支持治疗，即时纠正腹泻并监测电解质，血气分析结果。复查雌二醇及血糖降至正常，1个月后予以第2个疗程地塞米松冲击治疗后，复查CT见瘤体大部分滋养血管收缩闭合，瘤体变软缩小，颅内血管瘤基本消退。且后期口服普萘洛尔瘤体持续萎缩消退，大部分区域出现正常皮肤颜色，经过1年的治疗和观察，该患儿得到临床治愈，现已停药，近期复查未见反弹（图1，2）。
（二）病例2
患儿女，32 d，体重5.5 kg。患儿出生后即被发现左上眼睑、左鼻部及人中处小片淡红色肿物，无疼痛，无破溃，未行诊治，后逐渐增大、隆起，累及左侧头面部。尤以近10日增长迅速，左上眼睑肿物增长后至不能睁眼。门诊以“左颞面眼鼻唇及耳后枕部巨大血管瘤”收入院。
检查：心、肺、腹检查无明显异常，未见胸骨裂隙，眼睑下垂及神经系统异常体征。专科检查：左头面部红色肿物侵及左侧头皮、左额部、左颞部、左上眼睑、左面颊、左鼻背及鼻尖、上唇及人中、左耳屏及耳甲腔。肿物隆起，约12 cm×10 cm×2 cm，皮温高，质地软，边界清楚，无触痛及破溃。左上眼睑肿物压迫，睑裂无法睁开。且双眼分泌物多。
入院后查肝功能：ALT 107 U/L；皮质醇：204.24 nmol/L；血雌二醇：E2一X 43.6 pmoVL（正常值<55.05）。心脏、肝、脾彩超未见异常。CT示左侧颌面部、枕部、项部、上唇，鼻翼、左眼眶、悬雍垂、左侧海绵窦旁及左侧桥小脑角区多发血管瘤；左侧脉络丛血管迂曲增粗；Dandy-Walker综合征多考虑；枕大池囊肿；中央沟周围局部脑回增厚；额顶部脑外间隙增宽。诊断：PHACES综合征（头面部节段性巨大血管瘤+Dandy-Walker综合征/后颅窝畸形+脑血管异常）。
治疗方法：同病例1，该患儿因就诊年龄小，仅给予1个疗程的地塞米松治疗，且剂量控制在每日1 mg/kg，以减少并发症，现口服普萘洛尔片门诊随访，瘤体消退明显，服药半年后瘤体已缩小，红色消退，开始逐渐减量直至停药（图3，4）。
二、讨论
PHACES综合征是头面部节段性血管瘤并发一种或多种可能存在的系统畸形为主要表现的特殊疾病，由Frieden等于1996年首次命名，PHACES为首字母缩写词的组合，分别代表颅后窝畸形（posterior fossa malformations，P）、血管瘤（hemangioma，H）、动脉异常（arteria anormalies，A）、主动脉狭窄和（或）心脏缺损（coarctation of the aorta and/or cardiac defects，C）、眼部异常（eye abnormalities，E）及胸骨裂（sternal clefiing，S）等一系列可能在该病中出现的系统畸形。
关于PHACES综合征的国内文献报道较少，国外近几年多为个案报道。人群中具体发病率不详，且发病机制目前尚不清楚，多为散发病例。但Metry等的一项回顾性研究却显示在1 096例婴儿头面部血管瘤中，有25例符合PHACES综合征的诊断。认为造成这种差异可能是对本病认识不足，诊断缺乏统一标准；复习既往文献报道中资料完整的21例患者，发现：①女性多见，女性18例，男性3例，女：男为6：1；有学者认为本病是一种x-连锁占优势的疾病，也有认为可能与妊娠6～8周时发育缺陷有关H1。②所有患者均有血管瘤，多为单侧面部节段性分布的巨大血管瘤，共12例，另9例为双侧或多发血管瘤。
根据2009年费城专家组提出的PHACES综合征诊断标准，对于婴儿面部单侧节段性分布的巨大血管瘤，应考虑到PHACES综合征的可能，详细进行体格检查，包括眼科检查，进一步颈部血管和心脏彩超检查以及头颅CT或MRI，有助于明确诊断。因PHACES综合征合并有多个系统的畸形，而患儿多以单侧节段性分布的巨大血管瘤首先就诊颌面外科或皮肤科，作为首诊科室，应首先明确诊断，并联系多科会诊协助治疗相应系统的疾病。
本组2例患儿均请脑外科及消化内科、眼科等相关科室会诊，并予以健脑、护肝及对症等治疗。根据我科经验对于PHACES综合征的单侧节段性分布的巨大血管瘤，不同于小面积血管瘤单纯口服普萘洛尔片，根据地塞米松抑制血管内皮生长因子VEGF表达的作用机制，而首先予以地塞米松早期大剂量冲击（每日1～2 mg/kg），一般患儿在冲击的第3天就开始有明显的效果，血管瘤的滋养血管快速收缩，瘤体颜色明显变淡，包块从怒张充盈状态变为萎缩、变软缩小。
普萘洛尔长期疗效机制是通过诱导血管内皮细胞凋亡，促进肿瘤消退。抑制肾上腺β2受体，使血管收缩。普萘洛尔片的疗效不如地塞米松效果快和明显，但它长期使用的并发症较地塞米松小，在地塞米松针减量及停药后作为替代治疗的首选，使瘤体近一步萎缩，两者结合既可减少单独使用时并发症，而且起到快速起效，缩短治疗周期的作用，一般半年左右即可逐渐减量停药，较单独使用普萘洛尔疗需要1年左右的时间，明显减轻了患儿及家长的经济、就医负担及精神压力，且因起效快，患儿治疗时依从性更强，不易半途而废放弃治疗。
在使用普萘洛尔片时，我们采用的是大剂量，即每日2 mg/kg，以提高疗效，并根据普萘洛尔的代谢速率，分3次口服，以保持稳定的血药浓度。同时，建议患儿在餐后服药，以减少药物的胃肠道反应，减少服药后期出现腹泻等并发症的几率。PHACES综合征这类含有巨大血管瘤的患儿，瘤体生长速度迅猛，建议早期及时治疗，患儿为孕足月儿，满月后（早产儿以此类推），体重达标，即可开始治疗。地塞米松剂量控制在每日0.75～1 mg/kg，以减少并发症，并每3 d评估疗效及出现的不良反应，及时处理，并增减剂量。
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