关于小儿先天性胆管扩张症的二次手术问题

　　部分病例由于病情需要，曾接受一期的囊肿外引流术，如急性严重感染的病例和扩张胆总管穿孔的病例。而另有部分病例由于历史的原因或其他原因而接受了囊肿肠管吻合的内引流手术，术后并发症会反复发作。在临床上遇到这两类病人，应该考虑二次根治性手术的问题。因为囊肠吻合内引流手术未解决胰胆管合流异常的问题，存在的囊肿就成为炎症反复发作或癌变的病灶，原则上应该行二次根治手术。

　　如果原手术切口合适，应尽量自同一入路进腹。因是二次手术，腹腔内特别是右上腹多有较严重的粘连。仔细以钝性或锐性分离的方法暴露出胆道。如果为囊肿外引流的病儿，术前经T型管胆道造影可以较全面了解胆道的病理形态，以供手术参考。如为囊肿肠管内引流病例，可以先夹闭内流的肠襻行术中胆道造影。根据胆道影像指导手术。

　　囊肿外引流病例可沿造瘘管分离至囊肿，拔除引流管并切开囊肿壁，如前述手术方法切除囊肿行肝总管-空肠Roux-Y吻合。囊肿-肠管内引流手术者，如为囊肿-空肠Roux-Y吻合，可以在吻合处离断空肠，然后切除扩张胆总管、胆囊，利用原肠襻行肝总管-空肠Roux-Y吻合。如为囊肿十二指肠吻合，应在吻合口处离断吻合，修补封闭十二指肠吻合口，然后切除扩张胆总管、胆囊，选用合适空肠襻行肝总管-空肠吻合。

　　应注意的问题：

　　（1）胆道周围多有较严重的粘连，解剖关系往往不清，给本次手术带来困难。但仔细分离，多可暴露清楚。

　　（2）患儿多存在胆汁丢失，VitK吸收障碍的问题，甚至许多患儿因反复的炎症，感染发作，肝功多有不同程度的损坏，二次术前应该尽可能充分准备予以纠正。

　　（3）此类病儿胆道常有结石，炎症病灶甚至癌变等，术中应仔细检查，必要时行快速冰冻病理检查，以决定手术方案。