小儿包茎是指包皮无法完全翻开显露阴茎头， 一般分为真性包茎和假性包茎[1]。真性包茎指包皮
外口存在狭窄环，在行翻开包皮手术时会遇到绝对 的阻力和限制；假性包茎是因包皮内板与阴茎头粘 连而导致包皮无法完全翻开，但包皮狭窄环并不是
绝对因素。由于阴茎头无法显露，使局部无法得到 清洗，常并发包皮炎症；而包皮垢引起炎性反应的 反复刺激可增加阴茎癌的发生率。因其对儿童、青
少年的心理发育有不良影响，故小儿包茎需及时治 疗。真性包茎需要手术治疗，而假性包茎可以通过 非手术方法达到治愈目的。传统方法常用血管钳直
接撑开或手法复位，其操作创伤较大，且术中无麻
醉，故患儿疼痛较明显[2-5]。自2009年7月至2019年1月，我们结合前人积累的经验及对包茎治疗的认识，
设计了无痛液压扩张法治疗假性包茎患儿 489 例， 效果较满意。现报道如下。
1 临床资料
本组共 489 例患儿，年龄 6 个月至 9 岁。患儿 均为假性包茎，为第 1 次接受翻开包皮的治疗。所 有患儿无任何外生殖系统畸形，均为健康男童。
2 手术方法
采用 2%利多卡因胶浆（国药准字 H13021217） 与自带的塑料插头插入包皮外口内，捏住外口，挤 压 1～3 ml 胶浆至腔隙内行包皮内板表面浸润麻 醉。捏住包皮外口 10～15 min，待麻药起效后，进入 液压治疗阶段。使用 20 ml 注射器抽吸生理盐水，将 注射器口对准外口插入，以手指捏住外口，防止生 理盐水外漏。使用脉冲式推注方法注水，可以看到 粘连的包皮内板被盐水产生的液压撑开；反复几次 后，可轻松翻开包皮，显露部分阴茎头。由于冠状沟 粘连常比较严重，故可使用血管钳等器械辅助轻微地撑开粘连，切勿暴力操作。完全翻开包皮后，可见 大量的包皮垢存在，使用生理盐水清洗干净，涂抹 金霉素眼膏于阴茎头及冠状沟等剥离区域。最后， 轻轻回纳包皮，防止包皮狭窄环卡压阴茎头，造成 远端坏死。见图 1～3。 术后注意事项：术后翻开包皮清洗 1 次 /d，涂 抹金霉素眼膏，回纳包皮。坚持 2 周后随访，观察有 无明显肿胀、再次粘连等情况，同时嘱患儿及家长 继续行翻开包皮清洗 3 个月，如有不适情况要及时 随诊。
3 结果
489 例患儿中，327 例（67%）行 1 次扩张后，达 到了治疗效果，能完全显露阴茎头。对 1 次扩张不 满意者，若使用器械强行翻开，会造成包皮内板撕 裂，故建议 1 周后行 2 次扩张；48 例（10%）患儿接 受了 2 次扩张，达到了治疗效果；29 例（6%）接受了 第 3 次扩张。一般经第 3 次扩张治疗效果仍不满 意者，被视为真性包茎，应转为手术治疗，本组共 85 例（17%）。
4 典型病例
患儿 5 岁，包皮无法翻开 5 年，未曾接受任何 手术治疗。继往无特殊病史，无药物过敏。查体无异 常。检查：患儿阴茎在松弛状态下，外观无任何异 常；在人为辅助翻开包皮的情况下，遭遇明显的包 皮外口粘连与狭窄，无法正常翻开包皮。见图 4。
图 1 利多卡因胶浆及自带的注药管 图 2 将胶浆挤入包皮内板与阴茎头形成的腔隙内 图 3 脉冲式注水，冲开包皮粘连
5 讨论
目前，针对小儿包茎存在着手术治疗先入为主 的问题。因为小儿包茎分为真性与假性，假性包茎 无需手术治疗就可以达到治疗效果；而真性包茎需 手术治疗。有时在家长分不清“包皮过长” 和“包茎” 时，让患儿接受了包皮环切术治疗，然而，与手术相 关的并发症也日益增多[6-8]。特别是目前流行的一次 性包皮商环，用于小儿包皮手术完成仅约 5 min，医 师可在短时间内完成大量的包皮环切术。因为手术 时间短，患儿及家长的体验感较好[9]。但是，近年来因人为操作原因安装商环术后出现了较严重的并 发症，如切割处过于靠近冠状沟，破坏了系带，致包 皮口瘢痕性挛缩，甚至造成医源性包茎。 男性包皮的发育及长度是一个变化过程。在儿 童时期，阴茎较包皮稍短，包皮相对较长，包绕阴茎 头使之不能外露，此为生理性现象。随着年龄增长， 阴茎和包皮随之发育，至青春期包皮向后退缩，至成 人期阴茎头外露。而部分成年人仍有包皮遮盖，但 可通过人为辅助或者勃起至外露，视为 “包皮过长”。 按照发育学逻辑，笔者治疗小儿包茎的体会 是：(1)首先解决包茎的问题。因为包茎可限制阴茎 的发育。儿童应优先解决包皮狭窄环或粘连的问 题，不缩短包皮长度，待成年后如包皮过长，可行包 皮环切术。(2)首先考虑非手术方法。如无痛液压扩 张法，术后效果良好。(3)如果非手术方法治疗效果 不佳，可视为“真性包茎”，必须接受手术治疗，而手 术目的只为松解包皮狭窄环。唐勇等（2008 年）提出 的治疗包皮过长的新理念，与本研究的原则一致。 (4)儿童的阴茎包皮尚未发育完全，故“包皮过长”这 一诊断不适用于成年之前的男性。包皮切除的核心 理念是“量体裁衣”，在儿童的阴茎和包皮发育完成 之前，不建议对其进行“预环切”，因很容易造成切 除过量[10]。。 传统的治疗假性包茎的方法是使用血管钳撑 开或用手法强行翻开，其操作简单直接，无麻醉过 程，但因患儿对疼痛十分敏感，术中不能配合医师 操作，可导致治疗终止。笔者采用利多卡因胶浆麻 醉包皮内板后，不仅缓解了患儿的痛感，同时也有 利于医师的操作[11]。另外，由于血管钳或手法等非手 术操作的撑开力量不均匀，造成了较大的创伤，易 致包皮内板撕裂；术后也可能因撕裂创面而再次造 成包皮粘连。我们采用的液压方法是一种强而柔和 的力量，在包皮扩张术中优势非常明显。笔者体会： (1)无痛。通过利多卡因表面麻醉适当减轻患儿的痛 苦，使术者操作更为流畅。(2)液压。推注时一定要采用脉冲的方法，以增大局部压力达到治疗效果。 (3)回纳。翻开包皮后务必回纳，否则会造成卡压，发 生阴茎头坏死等严重并发症。(4)陪同。家长的陪伴 可有效减轻患儿焦虑，有利于患儿的顺利治疗和心 理健康[12]。 总之，绝大多数患儿经过约 3 次扩张后，可成 功翻开包皮。但本术式对术后家庭护理的要求较 高，需要家长每天将包皮翻开清洗，持续 2 周，且每 次清洗后涂抹金霉素眼药膏。之后的清洗仍要求家 长长期坚持，直至翻开无阻力，可视为效果稳定。
参考文献略。
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