颅脑手术后迟发性脑水肿临床分析-1

颅脑损伤后导致的急性脑水肿（2h～5d内），在临床上备受重视。而颅脑术后发生迟发性脑水肿在临床上较少见，相关文献报道也较少，容易被忽视和误诊，轻则导致患者的治疗费用增加，重则导致患者难以逆转的继发性脑损害。本研究对中国人民解放军联勤保障部队第904医院神经外科2015年1月—2017年12月期间收治的8例颅脑手术后发生迟发性脑水肿患者的临床资料进行分析。现报告如下。

1.临床资料

1.1一般资料

本组患者中，男7例，女1例，年龄21～67岁，平均年龄（48.8±13.02）岁。其中，颅脑创伤患者4例，均为男性，平均年龄（41.50±13.78）岁；脑出血">高血压脑出血患者4例，男性3例，女性1例，平均年龄（56.25±7.80）岁。患者入院后均行头颅CT检查确诊，符合手术指征，手术方案经患者家属签字同意。

1.2手术治疗

颅脑外伤患者行脑挫伤灶及脑内血肿清除术；高血压脑出血患者行血肿腔置管引流术，术中抽出部分血肿后向血肿腔注入尿激酶，3～5d后血肿排出满意则拔除引流管，术中无大血管医源性损伤。术后随即复查头颅CT显示，颅脑损伤患者的挫伤灶清除满意，并骨瓣回纳；高血压脑出血患者的引流管位置正常。术后8例患者均使用20%甘露醇125mL静脉滴注（8h1次），脱水治疗，连续使用均在10d以上。

1.3迟发性脑水肿的诊断、治疗及效果

8例患者术后1周复查头颅CT示，脑部手术区域附近，甚至远离手术区域出现低密度改变。这种低密度改变并非环绕于手术区域周围，与急性期水肿有明显差别（急性期水肿表现为低密度改变环绕挫伤灶或血肿周围，形成水肿带），而是呈“伸开的手指状”（指状水肿）。并且随后复查CT示低密度病变逐渐扩大，中线结构向对侧移位，同侧脑室受压，部分脑池受压消失。患者平均在术后12d确诊为迟发性脑水肿。确诊后所有患者均减少或停止使用甘露醇，采用人血白蛋白、利尿剂及高渗盐水替代甘露醇脱水治疗；并给予活血药、钙离子通道阻滞剂、糖皮质激素等综合治疗。

治疗约2周后，患者的脑水肿逐渐消退。其中，4例脑外伤和2例高血压脑出血患者恢复良好；出院2个月后随访，患者生活均可自理。1例高血压脑出血患者术后一直处于昏睡状态，多次随访，患者生活不能自理。1例高血压脑出血患者在转入康复医院后1个月，再次出现意识障碍，复查头颅CT示脑脓肿，再次手术给予脓肿腔置管引流及全身抗生素综合治疗，术后恢复良好。出院3个月后随访，患者生活可自理。

1.4典型病例

1.4.1病例1

男性，50岁，因“车祸致头部外伤约1h”于2016年1月入院。查体:意识模糊，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分11分，双侧瞳孔等大、等圆，光反射灵敏。头颅CT检查示，左侧颞叶脑挫伤及血肿（图1A）。与患者家属沟通病情后，给予放置脑室型颅内压探头（图1B）；术后第4d颅内压升高达30mmHg，考虑保守治疗的风险较大，予以开颅血肿清除术（图1C）。术后第6d患者意识清楚，GCS评分13分。复查头颅CT示，在远离脑挫伤灶部位，有一低密度改变形成（图1D）。术后第12d，患者意识水平下降，GCS评分11分；复查头颅CT示，低密度改变较前变大、加重，并呈“指状水肿”样分布（图1E），左侧侧脑室受压变小，中线偏移，考虑为迟发性脑水肿。予以减少甘露醇使用量，采用白蛋白提高胶体渗透压、速尿加强脱水，并给予活血药、钙离子通道阻滞剂、糖皮质激素等综合治疗。经治疗患者脑水肿逐渐减轻，1个月后复查头颅CT示脑挫伤灶吸收，低密度病灶消失（图1F）。出院后1个月随访，患者恢复良好，生活可自理。