1.3 病例3
患者，女，24岁。主诉：咬合不佳，要求正畸治疗。病史：患者生长发育正常，其母亲妊娠期间无特殊服药史，无其他重大疾病，无既往牙科治疗史。CBCT显示：上颌正中靠近腭侧位置有一倒置生长的埋伏多生牙（图4）。
诊断为埋伏多生牙。处理：虽然设计的正畸治疗方案内前牙移动量较少，但该多生牙位于两颗中切牙之间，且挨近牙根，因此建议拔除，以免后续对于上颌切牙造成影响。该多生牙位置较高，接近鼻底，切开翻瓣的位置位于上颌唇系带附近，拔除难度较大，较为理想的治疗方案是全麻下进行拔除。告知患者及家属具体情况和相关风险之后，患者家属拒绝拔牙，故未做处理，定期观察。
2.讨论
2.1 正畸牙移动的生物学基础
在正畸治疗中，为对牙齿施加一定强度的、时间足够长的力，牙齿会产生向相对应方向的移动，牙根周围的牙槽骨和牙周组织会进行改建，从而使得牙齿向一个新的位置缓慢移动。这一过程有2个要点，一是外界对牙齿施加的力量，二是机体对外力所作出的反应。在正畸牙移动过程中，受到影响的支持组织包括牙周膜、牙槽骨和牙齿，正是各组织的特点决定了正畸牙移动的生物学基础。在正畸加力过程中，牙周膜形成相应的应力区——牵张侧和受压侧，刺激相应区域内成骨细胞和破骨细胞发挥作用，其中受压侧的牙槽骨骨质发生吸收，而牵张侧的牙槽骨骨质新生，吸收和新生同时发生，进行质和量的变化，以达到新的平衡。
2.2 CBCT在口腔医学中的应用
目前，在口腔正畸治疗的临床中，不管是病情诊断还是治疗方案的制订，各种影像学资料必不可少。CBCT作为影像学检查工具之一，具有成像清晰、精确度高、扫描范围灵活、辐射小、可提供较为全面的三维信息等优点，被广为使用。采用CBCT 进行三维重建及轴位、矢状位、冠状位观测，准确显示了每颗牙齿的排列、骨密度、牙根倾斜度，并显示了肉眼不可见的阻生牙及埋伏多生牙的位置。
在CBCT问世之前，临床检查埋伏多生牙的常用方法是二维Ｘ线片，如小牙片和全景片。Ｘ线片只能提供平面图像，无法避免影像重叠的问题，不能完全准确定位埋伏多生牙在颌骨中的位置，因此诊断可能产生误差。本研究中，病例3患者在外院拍摄全景片时并未发现有埋伏多生牙，于本院经CBCT扫描时才发现。近年来，CBCT在埋伏牙诊治中得到了广泛应用，术前口腔全景片联合CBCT对埋伏多生牙的诊断及定位的准确率为100%。
在进行正畸治疗前进行CBCT扫描，可以有效规避正畸治疗过程的许多风险，如骨开窗、骨开裂、牙根吸收等问题。
2.3 多生牙的病因和处理
有学者提出，多生牙是从邻近的恒牙蕾的牙板分化出的第三牙蕾发育而来，或可能来源于恒牙蕾自身的分裂。后者的可能性较小，因为邻近的恒牙在形状、大小、功能方面都是正常的。另外，遗传、返祖或外部因素（如感染、营养不良、内分泌障碍）等也可导致恒牙埋伏阻生。多生牙的发生具有一定的遗传性。有文献报道，正中多生牙具有常染色体显性遗传性，但有时不外显。
颌骨的任何位置都可能发生多生牙，但其有明显的好发牙位：上颌“正中多生牙”在临床上最为常见，其后依次为上颌第四磨牙、上颌侧生磨牙、下颌前磨牙和上颌侧切牙，下颌中切牙和上颌前磨牙偶尔也可以看到多生牙，约90%的多生牙发生在上颌，但该现象形成的原因目前暂无明确解释。多生牙可埋伏也可萌出在颌骨中，因其可能会造成含牙囊肿、牙槽骨吸收，以及引起邻牙的错位或阻萌等问题，一般建议尽早拔除。有学者认为，对于埋伏位置很深而拔出风险系数太大的多生牙，建议定期观察。
本研究选取了临床上较为常见的3种上颌不同位置埋伏多生牙，根据拔除的难易程度和对正畸可能造成的影响，选择了不同的处理方式。理论上，在正畸治疗前，妨碍相关牙齿移动的多生牙都应先拔除再进行后续正畸治疗。埋伏多生牙的存在是否会影响正畸治疗过程中牙齿的移动，取决于埋伏多生牙相对于需要移动的牙齿的位置，如本研究中提到的病例1和病例2。
由于多生牙靠近牙齿的牙根，正畸治疗过程中对相关牙齿进行近、远中的移动，或垂直方向上的压低，多生牙都会对需要移动的牙齿造成很大的阻力。在外界施加持续力量的同时，牙槽骨内又遇到强大而不可抗的阻力，两种力量都作用于正常牙，牙齿两侧都是受压侧，则会造成正常牙的牙根吸收、牙槽骨吸收等不可逆的问题。但在特殊病例中，如埋伏多生牙存在于后牙段，与正常牙之间尚有距离，而设计的正畸治疗方案中后牙未发生任何移动，且多生牙拔除难度较大，此时可以考虑定期观察。
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