弥漫性腱鞘巨细胞瘤（diffuse giant cell tumor oftendon sheath，D-GCTS）/色素绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS）是一种累及关节滑膜、关节囊和腱鞘的良性局部侵袭性病变，如其主要在关节囊内生长则称为PVNS，如主要在关节囊外生长则称为D-GCTS。D-GCTS/PVNS常发生在四肢，以指（趾）关节附近多见，而发生在颞下颌关节者很少，迄今为止相关报道不足百例，同时伴发软骨样化生者更罕见。本文报道1例发生于颞下颌关节并伴有软骨样化生的D-GCTS/PVNS。
1.病例报告
患者，女性，62岁。2012年3月因发现右侧耳前无痛性包块20余天到宜宾市第二人民医院入院，无其他自觉症状。专科检查：患者双侧面部不对称，右侧耳屏前约1.2 cm处触及一大小约2.0 cm×1.5 cm肿物，质硬，表面光滑，压痛（-），开口度及开口型正常，口内无异常。患者既往体质尚可，无其他部位的病变与系统性疾病。锥形束CT（cone beam computed tomograhy，CBCT）显示肿物位于右侧颞下颌关节腔内髁突旁，体积较大，分叶状，边界不清，包绕关节生长，浸润髁突，造成髁突局部骨质破坏（图1）。临床诊断：右侧髁突良性肿瘤。
全身麻醉下行“右侧髁突包块探查切除术”，手术采用耳颞部入路，术中见包块位于右侧髁突区，约为2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm大小，暗红色，椭球形，质硬，与周围关节盘、关节囊粘连明显，包块周围血供不丰富，术中出血少，髁突区见一约为1.8 cm×1.0 cm×0.5 cm边缘虫蚀状骨性破坏。彻底切除右侧髁突区包块及右侧髁突已破坏的骨组织。因术后病理诊断不明确，2012年4月到四川大学华西口腔医院病理科会诊。
图1 术前CBCT
术后病理检查，大体见：灰红灰黄软组织一个，大小约2.8 cm×2.2 cm×1.7 cm。肿物呈分叶状，多结节性生长，边界不清。显微镜检查：病变由单核样组织细胞和多核巨细胞组成，呈巢团或者裂隙样排列，裂隙内滑膜呈乳头状、绒毛状增生。大的单核样组织细胞胞质较为丰富，胞浆淡染，部分细胞胞质内可见边界不清的嗜酸性包涵体，或在胞质边缘有含铁血黄素沉积，核圆形或肾形，核膜厚，染色质空泡状，有核仁。
小的单核样组织细胞呈圆形、卵圆形或者短梭形，胞质较少淡染，可见核沟。多核巨细胞在肿瘤中多少不等，分布不均匀。另外一些区域可见较多的软骨样结构，其内可见窗格样钙化。淡蓝色软骨区可见散在分布的软骨细胞样细胞，胞体较大，类圆形，胞浆淡染，核圆形，染色质深染，核仁不明显，个别细胞具有一定的异形性，但核分裂像基本不可见。肿物边缘区域可见残存的骨组织，未见明确的反应性骨形成或者骨样基质。免疫组织化学表现：软骨区域的部分软骨细胞S-100阳性（图2）。术后病理诊断为右颞下颌关节弥漫性腱鞘巨细胞瘤伴软骨化生。术后随访4年无复发。
图2 术后病理。A：肿物呈多结节性生长，边界不清，HE×40；B：裂隙样结构，裂隙内滑膜组织呈乳头状增生，HE×200；C：多核巨细胞及单核样组织细胞，HE×400；D：淡蓝色的软骨样结构，HE×100；E：窗格样钙化，HE×200；F：软骨区域的部分软骨细胞S-100蛋白阳性，免疫组织化学×200。
2.讨论
D-GCTS是由Chassaignac于1852年在发生于中指屈肌腱的滑膜处的结节样病变中首先描述。最初被认为是恶性肿瘤，以后Heurteux对D-GCTS进行了详细的描述，认为是良性病变。Jaffe等在1941年提出了PVNS的概念，认为腱鞘滑膜、滑囊及关节作为一个解剖单位可以发生一类家族性病变，根据病变发生部位和生长方式进一步分为若干种亚型，各亚型有不同的临床特征和生物学行为。
截止目前已报道的发生于颞下颌关节的D-GCTS/PVNS共有89例，其中48例为女性，40例为男性，1例未记录性别。发病年龄为10~85岁，大部分发生在40岁左右。临床主要表现为缓慢生长的耳前区肿胀，局部不适，肿块大小多为0.5~4 cm，呈渐进性疼痛、开口受限以及咀嚼不适。有的病灶较硬，皮温略高，可以形成单个或多个弥漫性或浸润性关节区肿块，伴发或不伴发毗邻关节的病变。也有少部分患者会出现耳鸣、听力受损甚至听力丧失。
DGCTS/PVNS的临床诊断非常困难，CT和MRI对于诊断、显示病变及骨破坏的范围、治疗方法的确定是非常有帮助的。CT可显示病变侵袭范围，尤其是可以确定骨质受累范围，关节周围弥漫性软组织增厚，累及骨时受累骨压迫性骨质吸收，边界清楚，缺乏骨膜反应，软组织肿块内也无钙化或骨化征象，以此与骨肉瘤和软骨肉瘤鉴别。在MRI图像中根据炎症程度和血管的多少可以显示出明显的信号增强，这部分信号增强对于区分滑膜组织与其他非增强的液体成分是非常有用的，并且能够帮助确定病变范围。89例D-GCTS/PVNS中，有82例发生了骨破坏，其中42例出现了弥漫性的溶骨性病变，且有一半在影像学上显示出颅内的异常影像。肿物可侵犯硬脑膜或者扩散至颅内。
本病例肿物造成了髁突局部骨质破坏，但并未侵犯颅底和硬脑膜。临床上颞下颌关节D-GCTS/PVNS主要的鉴别诊断有良恶性的腮腺肿瘤以及发生在滑膜或毗邻组织的其他病变，包括类风湿性关节炎、结核、滑膜血管瘤、骨软骨瘤病、淀粉样关节病、软骨瘤、痛风、慢行骨髓炎、中耳炎、中央性巨细胞病变、肉瘤、转移性的肿瘤等。在89例D-GCTS/PVNS中，18例诊断为D-GCTS/PVNS，6例怀疑为恶性肿瘤或其他转移性疾病。在本病例中，临床及影像学特点均提示为良性肿瘤的可能。89例D-GCTS/PVNS中，15例用到了细针穿刺活检，细胞病理学检查结果显示肿瘤内含有单核细胞及多核巨细胞，而且这些细胞内有含铁血黄素的沉积，以上这些特点与中央型巨细胞病变和成软骨细胞瘤非常相似。说明穿刺活检对D-GCTS/PVNS的诊断有一定的局限性。
本病例未行细针穿刺活检。D-GCTS/PVNS大部分为良性病变，其中核分裂和细胞异形性非常少见，但是当肿瘤以单核样细胞为主，尤其是多核巨细胞非常少的病例时仍然要警惕肉瘤的可能。Imakiire报道了1例发生于膝关节的恶性PVNS，该病例在短时间内出现了快速的进展及恶化，提示D-GCTS/PVNS存在恶变的可能。事实上，本病例个别细胞也有一定的异形性，但未见核分裂，在最初诊断时也怀疑恶性肿瘤的可能，比如低级别的软骨肉瘤。D-GCTS/PVNS的标准疗法是手术切除，切除部分或全部的滑膜以及肿瘤侵犯的骨组织。对于一些弥漫性生长的侵袭性D-GCTS/PVNS，手术治疗后通常会给予小剂量的放射治疗。当手术切除不彻底或肿瘤累及邻近组织时，D-GCTS/PVNS可能会复发。对于已经复发的病例以及肿瘤累及范围较广而有可能复发的病例均推荐放射治疗。
辅助放射治疗通常在术后2个月之后进行，放射剂量为20~50 Gy。Namazi认为可将二磷酸盐作为D-GCTS/PVNS的新的治疗方法，因为二磷酸盐可以刺激骨保护素的产生，而骨保护素可以降低核因子κB受体激动剂和破骨细胞的产生。另外，也可以采用生物靶向治疗。本病例采用局部肿物切除术，因病变范围较小，未行放射治疗。89例D-GCTS/PVNS-TMJ中，88例进行了手术治疗，还有1例85岁的患者因年龄原因未行手术；5例实行了辅助放射治疗；术后9例出现了复发。
本病例术后随访4年未出现复发。发生于颞下颌关节的D-GCTS/PVNS是罕见的良性增生性病变，并且具有一定的侵袭性。D-GCTS/PVNS的病因并不明确，发生机制包括炎症反应、异常的细胞及体液免疫反应、遗传素质或者由创伤引起的反复的出血反应等。目前越来越多的证据均表明D-GCTS/PVNS可能是肿瘤性来源的新生物。约50%的PVNS病变累及邻近的骨结构，包括骨质侵蚀和囊肿形成，但病变累及骨结构的机制尚不十分明确。本病例报道的发生在颞下颌关节并伴有软骨化生的D-GCTS/PVNS非常少见，首先该病常发生在大关节，以指（趾）处多见，而当发生于颞下颌关节的肿瘤出现类似D-GCTS/PVNS的临床病理及影像学特点时应考虑到该病的可能性。
另外在组织学结构上，伴有软骨化生的D-GCTS/PVNS与软骨母细胞瘤以及低级别的软骨肉瘤存在一些相似性，因此极易造成误诊和漏诊。该肿瘤具有潜在破坏颅底骨质进而侵犯颅内的倾向，所以能否早期诊断和治疗对D-GCTS/PVNS的预后至关重要。另外软骨化生的机制以及其在D-GCTS/PVNS中的意义尚不清楚。有学者认为髁突以及关节窝的硬化是骨质对于活动性病变的慢性反应，发生在颞下颌关节的退化性关节病以及关节炎均可以出现硬化性病变。这种硬化性病变多表现为软骨化生和骨化，因此D-GCTS/PVNS内伴发的软骨化生有可能是骨质对于肿瘤性病变的慢性反应。
来源：杨肖, 张茜, 耿宁,等. 右侧颞下颌关节弥漫性腱鞘巨细胞瘤伴软骨样化生1例[J]. 华西口腔医学杂志, 2017, 35(2):223-226.
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