图5 溶栓后2小时ECG：抬高的ST段很快回到等电位线
图6 溶栓后次日ECG：SⅠQⅢ消失，心率减慢，下壁及前壁导联T波倒置
【讨 论】
急性肺栓塞特别是大面积肺栓塞常出现类似冠心病，特别是心肌梗死的ECG表现，如V1～4T波倒置等。程显声等报道42.3%的急性肺栓塞患者ECG表现为V1～4T波倒置。Ferrari等报道85%的大面积肺栓塞患者出现V1～4T波倒置，而19%的非大面积肺栓塞患者ECG表现为V1～4T波倒置。这种ECG变化易导致急性肺栓塞误诊为心内膜下心肌梗死。而急性肺栓塞ECG表现为下壁或胸前导联ST段抬高者非常少见，极易误诊为心肌梗死。
本例患者有明确的肺栓塞和下肢深静脉血栓形成病史，住院期间突发晕厥、呼吸困难、休克、低氧血症和右心负荷增加，诊断为急性大面积肺栓塞。值得注意的是患者发病时ECG表现为STⅡ、Ⅲ、aVF、V1～4弓背向上抬高0.1～0.4mV，极易误诊为ST段抬高急性心肌梗死。
但分析其发病全过程以及心电图的特征仍可与急性ST段抬高性急性心肌梗死相鉴别：①既往有肺栓塞和下肢深静脉血栓形成病史，突发气短、晕厥，严重低氧血症；②以呼吸困难为主，而无胸痛等症状；③虽然ECG表现为STⅡ、Ⅲ、aVF、V1～4弓背向上抬高0.1～0.4mV，但与发病前ECG比较仍可发现急性肺栓塞特征性的ECG改变，如Ⅰ导联出现S波，Ⅲ导联出现Q波，呈SⅠQⅢ型、不完性右束支传导阻滞、窦性心动过速、电轴右偏等；④超声心动图提示右心室扩大，肺动脉高压，而无室壁运动异常。
急性肺栓塞出现类似急性心肌梗死的ECG表现，其机制尚不清楚，可能与急性大面积肺栓塞引起肺动脉压力急剧升高、右心室室壁张力升高、心肌耗氧量增加、心搏出量减少和冠状动脉供血降低有关，最终导致心肌缺血损伤。
心电图是最简单、方便的检查手段，使用恰当有助于诊断急性肺栓塞，否则成为误诊的依据。多数急性肺栓塞患者心电图能找到特征性改变，要仔细识别心电图的细微变化特别是动态变化。急性肺栓塞特征性ECG改变如：Ⅰ导联出现S波；Ⅲ导联出现Q波和T波倒置；呈SⅠQⅢTⅢ；Ⅰ导联S波的动态变化意义更大；V1和V3R-5RS波有挫折和粗顿；右束支传导阻滞；窦性心动过速；电轴右偏；顺钟向转位等。
此外，超声心动图提示右心扩大、肺动脉高压将有助于提示肺栓塞，但心脏超声正常不能排除急性肺栓塞。
临床上如果患者存在以下因素时应疑诊急性肺栓塞，并进行相应的检查：①既往存在DVT病史或DVT的易患因素。②症状多以劳力性气短、胸闷或晕厥为主，部分患者有胸痛，随呼吸可加重。③动脉血气为低氧、低碳酸血症。④冠脉造影正常的劳力性胸闷、气短患者。⑤不明原因的D-二聚体升高。
本例患者突发意识丧失，病情危重，尽管无法行肺动脉CT造影检查确诊，但临床医师根据患者发病前VET病史、动脉血气特点、心电图和超声心动图的变化等综合判断，考虑为急性肺栓塞再发，患者属大面积肺栓塞，明显影响血流动力学，应选择尽快静脉溶栓治疗，以恢复血流动力学。
首页
