患者男，56岁，既往有高血压和糖尿病史多年，本次因“胸椎管狭窄”入院。术前常规心脏超声检查发现左室下壁基底段心肌变薄，向外膨出约40mm×30mm（图1），部分切面可见附壁低回声，且该处心肌似与左室心肌呈同步运动，彩色多普勒未见明显血流出入该膨出的腔室，因受检时无明确的冠状动脉狭窄病史，提示该膨出部分为左室憩室可能。
心电图示QT间期延长，T波改变。冠状动脉造影提示冠心病，多支病变，左前降支近段中重度狭窄，左旋支远端全闭，右冠状动脉近段全闭。左室造影可见左室下壁向外膨出部分显影，约39mm×28mm（图2），大小随心动周期无明显变化。
因为右冠状动脉全闭，结合临床考虑冠心病心肌梗死，左室下壁窒壁瘤形成，故行室壁瘤切除+左室成形+冠状动脉搭桥术。术中观察左室下壁膨出部与正常心肌分界清晰，无明显收缩运动，质较硬，切开显示膨出心肌较正常稍薄，仅见少许心肌组织，内膜面光滑，可见附壁血栓，术中诊断左室憩室。
病理结果提示大量纤维组织及血栓形成，可见少许心肌细胞和滋养血管，结合临床考虑左室憩室。
讨论
心脏憩室是一种罕见的先天性心脏畸形。病理改变为先天性局部一If,肌细胞数量减少或缺失。组织学分为肌性憩室和纤维性憩室两类口]。肌性憩室常位于心尖，有收缩功能，多合并其他中线畸形，被认为是Cantrell五联症的综合表现之一；纤维性憩室多位于房室瓣下，无收缩功能，不合并其他畸形，为孤立性憩室。
本病例憩室位于左侧房室环下方，室壁较薄，仅见少许心肌组织，且无其他先天性疾病，考虑为左室纤维性憩室。憩室的临床特征与有无伴发心脏缺陷相关；其本身无临床症状，但可引起严重并发症，如心脏破裂、心脏压塞、顽固性心力衰竭、血栓栓塞、严重的心律失常甚至猝死。
超声心动图联合心血管造影是诊断本病最重要的方法。冠状动脉造影能够显示冠脉有无病变及其严重程度，心腔造影可显示心脏结构。超声心动图对憩室有独特的诊断价值H]，不仅可以显示膨出部位、大小及有无附壁血栓，而且可以检测心肌有无变薄及运动减低，评价收缩和舒张功能。
彩色多普勒可以观察膨出部血流及邻近瓣膜反流情况，本病例中没有检测到明显的血流信号进出该憩室，分析其原因一方面可能是由于膨出的部位位于左室下壁，左室内血液进出憩室的方向与声束近似垂直，所以检测不到多普勒频移，另一方面是没有适当降低彩色血流速度标尺（scale）；组织多普勒可以分辨心肌运动时相；经食管超声常用来更清晰地显示膨出部结构及有无心内畸形；超声造影可以观察膨出部血流及与周边结构的关系。
MRI虽然在憩室的诊断及有无合并症方面提供直观和全面的信息，但临床实用价值不如超声。
对于左室壁膨出的病变，当无明确的冠状动脉狭窄时考虑方向有：左室憩室、双腔左心室、左室心尖球囊样综合征、心室疝等，可结合病史和超声特征进行判断；当有明确的冠状动脉狭窄时首先考虑的是左室心肌梗死后室壁瘤形成，这是常见病多发病，但也考虑是否存在心肌炎心肌受累、肥厚型心肌病合并室壁瘤、Chagas病等，可结合生化免疫学检查和超声特征来鉴别。
该病例中膨出部分与正常心肌分界清楚，室壁较室壁瘤厚，且不是室壁瘤的好发部位，没有明显的矛盾运动，这是与一般室壁瘤的不同之处。左室憩室主要与真、假室壁瘤相鉴别。超声心动图是定位诊断与定性鉴别的重要手段。
憩室与真性室壁瘤的鉴别点在于：①室壁瘤的患者有心肌梗死的症状和病史，存在冠状动脉狭窄或闭塞，而憩室常为偶然发现或合并其他先天性畸形，冠状动脉正常。②室壁瘤呈矛盾运动或无运动，而肌性憩室与心肌呈同步运动，纤维性憩室则无收缩运动。③从发病部位来看，心尖是室壁瘤的好发部位，憩室则不定。本病例中，虽然有冠状动脉狭窄甚至闭塞，但膨出的室壁与正常组织分界清楚，位于左房室瓣下，无明显收缩运动，病理结果显示有少许心肌细胞和滋养血管，而不是室壁瘤的心肌细胞广泛坏死，替代为大量纤维组织，所以综合考虑诊断左室憩室而不是真性室壁瘤。憩室与假性室壁瘤的鉴别在于后者多有介入或心脏破裂病史，而憩室则无。
首页
