一例肾移植围手术期并发可逆性后部白质脑病综合征...

一例肾移植围手术期并发可逆性后部白质脑病综合征病例分析

0引言

可逆性后部白质脑病综合征是一种以可逆性神经精神障碍及影像学改变为特征的罕见综合征。1996年Hinchey等通过对由各种潜在病因引起的15例具有相似临床症状及神经影像学改变的患者进行了回顾性分析，结果可见所有患者的MRI和CT图像均显示大脑后半区有白质异常信号，其中部分可累及小脑、脑干、基底核和额叶，经解痉、控制血压、停用或减量可疑危险药物，如免疫抑制剂、细胞毒药物等、改善肾功能和降颅内压等对症处理后，患者CT和MRI影像学改变，以及神经症状消失，从而提出了可逆性后部白质脑病综合征这一概念。

之后逐渐被大家所认识，临床表现主要以头痛、抽搐发作、视觉障碍、意识改变及精神行为异常等为特征。这几年随着大部分临床医生对该综合征认识的不断提高及神经影像学诊断水平的不断发展，人们对可逆性后部白质脑病综合征的概念也有了进一步的认识，不断提出新的非典型症状及影像学改变，国内外知名学者先后提出“高灌注性脑病”、“后部可逆性脑病综合征（PRES）”、“可逆性白质脑病综合征（RLS）”、“可逆性后部大脑水肿综合征”及“过度灌注性脑病”等新的命名，但因其具有相同的病理改变，人们仍习惯用可逆性后部白质脑病综合征这一概念来表述。

该病病因复杂，发病机制不明确，特别是继发于肾移植围手术期，国内外鲜有相关报道，因尿毒症患者临床表现与其有相似处，移植医生容易忽略或发现不及时，影响治疗。现将2013年3月在解放军沈阳军区总医院行同种肾移植围手术期并发可逆性后部白质脑部综合征的1例患者的临床资料进行回顾性分析，并结合相关文献，以提高对该疾病的相关认识，为早期诊断和治疗提供重要的临床参考。

1病历资料

1.1病史

纳入1例肾移植围手术期并发可逆性后部白质脑病综合征患者，男性，19岁，因“慢性肾功能不全-尿毒症期1年半”，于2013-03-20入院行同种异体肾移植，移植前配型结果良好。患者于1年半前于中国医科大学第一附属医院常规体检过程中化验提示血肌酐380mmo/L，后行肾穿刺活检诊断“慢性肾小球肾炎，”自行口服中药治疗，不见好转，血肌酐逐渐增加至1400mmol/L，开始行血液透析，每周3次，每次脱水约3.0kg，现每日尿量250mL左右。入院患者精神尚可，体力一般，食欲正常，睡眠正常，大便正常，身高180 cm，体质量约80kg。既往患者有高血压病史6年，平日血压最高260/180mmHg（1mmHg=0.133kPa），平日口服拜新同、代文，血压控制情况不理想。

1.2临床表现

2013-03-20夜患者在急诊硬膜外麻醉下行同种异体肾移植，移植过程顺利，移植过程中顺利来尿，移植后患者一般状况良好，各项生命体征平稳，尿量良好，移植后第4日患者无明显诱因出现当日尿量明显减少，伴心衰症状，后急诊行血液透析1次，脱水约3100mL，患者心衰症状明显好转，次日患者24h总入量1520mL，尿量1350mL，并日尿量逐渐增加。

2013-03-24化验提示：白细胞计数8.2×109L-1；中性粒细胞百分比76.3%，上升；血小板计数148×109L-1；血红蛋白90g/L，下降；钠测定135.0mmol/L；尿素测定18.60mmol/L，上升；氯测定103.8mmol/L；胱抑素C为3.88mg/L，上升；血二氧化碳总量测定19.0mmol/L；钾测4.67mmol/L；肌酐测定366.0μmol/L，上升，移植后肾功能恢复情况良好，其余化验指标基本正常。

2013-03-25患者血压骤升，最高达220/110mmHg，后多次调整口服降压药并配合静脉降压药物效果始终不理想，血压维持在170/90mmHg左右。

2013-04-05患者出现视物模糊，偶伴轻微头痛，无恶心、呕吐，继续积极控制血压，血压维持在160/90mmHg左右，未经其他特殊治疗，后不适症状逐渐好转。

2013-04-10患者无明显诱因出现抽搐、神志不清，立即给予心电监护、吸氧对症治疗，10min后症状缓解，后急查头部CT提示：左侧放射冠、额叶可见小片状低密度，边缘欠清，脑室、脑池未见异常，脑沟、脑裂未见异常，中线结构无移位。右侧额骨局部骨质缺如。左侧放射冠、额叶低密度，考虑软化灶，右侧额骨局部骨质缺如。神经内科会诊，查体神经相关病理征阴性，建议观察，必要时完善头部MRI。

2013-04-13患者无明显诱因出现急性尿潴留，后急诊行留置导尿，之后患者出现双下肢活动力减弱。

2013-04-17患者无明显诱因再次出现一过性意识不清，伴全身抽搐2次，每次持续数分钟左右，此后均伴有意识不清约15min。完善脑电图提示“广泛轻度异常脑电图（慢活动增多）”，肌电图无异常，因状态不稳定，家属拒绝进一步行头部MRI检查。

2013-04-21患者无明显诱因出现便失禁，查体：神志清楚。言语欠清晰，时间、空间计算力正常，瞳孔同圆等大直径3.0mm，光反应灵敏，鼻唇沟对称，伸舌不偏余，颅神经检查未见明显异常。双上肢肌力5级，双下肢肌力3级，双侧病理征（+），颈强（+），克氏征（+）。

急查头MRA+MRI+FLAIR示双侧额叶、海马、顶枕叶皮质下，脑干多发片状等T1、长T2信号，相应部位FLARI高信号，请神经内科会诊，考虑该患者合并多种脑白质病变的因素，急性起病，MRI主要表现为多发前后循环皮白，质高信号临床主要表现为抽搐及双下肢无力伴尿便障碍，考虑可逆性后部白质脑病可能性大。当日患者转入神经内科监护室行进一步给予营养神经、脱水等药物治疗。

2013-04-22患者首次行腰穿检查，见无色透明脑脊液流出，测初压：3.83kPa，留取5mL脑脊液标本送检，结果回报：脑脊液蛋白测定2.46g/L，上升，脑脊液氯测定117.2mmol/L，下降，脑脊液潘氏试验阳性，余细菌、特殊细菌涂片、寡克隆带未见异常。

2013-04-25患者专科查体较前无明显变化。查头MRV未见明显异常；胸腰段MRI未见明显异常；头DWI+ADC示：胼胝体体部见多发点状DWI高信号、ADC低信号，脑干、顶叶皮质下白质、海马多发片状DWI低信号、ADC高信号。同时复查腰穿，脑脊液化验回报：脑脊液蛋白测定2.72g/L，上升；脑脊液氯测定117.8mmol/L，下降，脑脊液白细胞10mm-3、脑脊液潘氏试验阳性；血清免疫球蛋白G为0.293g/L、血清免疫球蛋白G为6.76g/L、血清白蛋白测定28.9g/L、脑脊液白蛋白/血清白蛋白比值为4.33×10-3；一般及特殊细菌涂片、脱落细胞学未见异常。排除相关神经系统疾病可能，临床诊断可逆性后部白质脑部，待进一步病情好转复查头部MRI（图1）。

1.3结果及预后

患者入神经内科监护室后，给予积极降血压、解痉、利尿、脱水降颅压、营养神经等对症治疗后，2013-04-26/29患者神经系统出现短暂好转，并无抽搐、尿潴留、便失禁等情况发生，视物清晰，无头痛等。但2013-04-29患者再次出现神经系统症状加重合并发热，复查胸片、头部及双肺CT提示：①双侧侧脑室、三、四脑室较前明显扩张，脑积水较前加重。②右上肺炎症，考虑可逆性后部白质脑病综合征病情恶化与并发肺部感染有关。

2013-04-30患者白细胞计数进一步升高达23.0×109L-1、中性粒细胞百分比91.1%，上升，当日下午出现呼吸急促、血压持续下降等，给予积极抢救，最终不幸因抢救无效死亡。死亡原因主要考虑为感染性休克，因家属拒绝尸检，无病理学依据。

2讨论

Discussion可逆性后部白质脑病综合征是由许多因素引起的一种临床综合征，发病机制不明，目前较为流行的3种学说有：①脑的高灌注学说。②脑血管痉挛学。③血脑屏障受损或脑内毛细血管内皮细胞受损学说。其中，目前被大多数人所能接受的主要机制是脑的高灌注学说-正常情况下脑血管拥有自动调节功能，它在维持正常脑血流灌注中起着重要作用，但是此种自动调节功能也是有限的，大多数可逆性后部白质脑病综合征患者均存在不同程度的血压升高，如果血压升高超过其调节阈值，就会使小动脉扩张，导致脑过度灌注、血管内静水压升高，从而使液体、离子、大分子甚至红细胞等透过血脑屏障而外渗到脑实质内，进而形成脑水肿。

因此，此类患者的血压持续升高或大幅度的波动均会使病情进一步加重，导致不可逆性损伤。而另外两种学说因目前争议较大，再次就不做具体阐述。国内学者关于可逆性后部白质脑病综合征的临床和影像学特征研究较多见，程卫国等分析15例可逆性后部白质脑病综合征患者的临床和影像学资料，头颅CT或MRI检查主要表现为对称的枕叶白质脑水肿，部分伴有顶额颞叶等病变。经治疗后患者症状消失，头颅CT或MRI复查病灶完全或大部分消失。

作者认为可逆性后部白质脑病综合征可由多种病因产生，影像学主要表现为大脑后部白质血管源性脑水肿改变，及时治疗后症状和影像学特征迅速改善。覃鹏飞等回顾性分析9例妊娠高血压和2例非妊娠高血压引起的以皮质盲为主的可逆性后部白质脑病综合征的早期、2周后的视觉诱发电位与影像检查资料。结果早期、2周后的视觉诱发电位检查结果与影像检查结果完全符合。说明视觉诱发电位对以皮质盲为主的可逆性后部白质脑病综合征的早期诊断与预后判断有重要价值。

胡卫东等对比研究12例可逆性后部脑病综合征患者的临床及MRI表现，进行常规MRI扫描，比较各序列对病灶的显示情况，结果显示12例患者均有不同程度高血压、视力障碍等症状，MRI显示病灶多发于脑后部白质，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR序列呈高信号，FLAIR序列对PRES疾病的诊断较T2WI更为敏感，结果证明结合临床表现和MRI影像特征可对该病做出明确诊断。

周文明等回顾性分析11例出现头痛、呕吐、视物障碍等先兆子痫及子痫症状且并发可逆性后部白质脑病综合征的孕产妇患者的临床及影像学资料。结果显示孕产妇可逆性后部白质脑病综合征病灶CT表现为稍低密度影，MR表现为T1WI等或稍低、T2WI高、FLAIR高信号，病灶主要分布于双侧大脑后部皮质下脑白质。MRV成像的5例患者中均没有观察到明显静脉血栓征象。MR显示病灶较CT更清楚，尤其是FLAIR序列。患者经治疗后症状均有明显好转、甚至消失，8例复查后发现病变范围明显缩小、消失。结果说明孕产妇可逆性后部白质脑病综合征有较特征的影像学改变，认识这些特点并正确诊断对治疗具有重要意义。

陈梅玲等回顾性分析了9例RPLS患者的临床和影像学资料，结果MR均显示为双侧大脑后部白质对称性病灶，T1加权成像和弥散加权成像呈低或等信号，T2加权成像、液体衰减翻转恢复序列以及表观弥散系数图呈高信号。经治疗后患者症状消失，MRI复查病灶完全或大部分消失。结果说明可逆性后部白质脑病综合征病因各异，影像学主要表现为大脑后部白质血管源性脑水肿信号，及时治疗后症状和影像学特征迅速改善，发病年龄较轻是其重要的临床特点。

殷剑等回顾分析了5例老年可逆性后部白质脑病综合征患者的临床表现和影像学特点，最常见的临床表现依次为视觉障碍5例，头痛4例，癫痫4例，意识障碍3例，病理反射2例，偏瘫2例。CT检查示4例患者表现异常，MRI检查示5例患者均出现枕叶病变，颞叶受累2例，顶叶受累1例。4例患者出院后CT检查为阴性结果，死亡1例。结果证明可逆性后部白质脑病综合征是典型的多因共果疾病，血管原性假说被影像学研究结果证实。

神经影像学对诊断可逆性后部白质脑病综合征很重要，弥散加权像有助于鉴别诊断可逆性后部白质脑病综合征和缺血性脑血管病。可逆性后部白质脑病综合征临床主要表现为神经系统功能受损，具有可逆性病变的特点，目前临床发现的病因包括高血压脑病、先兆子痫或子痫、产褥期、肺部感染伴肾功能障碍、严重的肾脏疾病、使用干扰素、免疫抑制剂和细胞毒性药物，他克莫司、干扰素、环孢素A、甲基强的松龙、CHOP联合化疗、顺销、环磷酰胺、阿糖胞苷、5氟尿嘧啶、硫唑嘌呤等，以及胶原性血管疾病，多发性动脉炎、系统性红斑狼疮和Behcet综合征、急性间歇性血卟啉病、血栓形成性血小板减少性紫癜、应用红细胞生成素、输血或输注免疫球蛋白、脑血管造影后、颈动脉内膜切除术后、血液透析失衡、HIV感染等。

另外，临床中还在一些少见的情况后发生的病例报告，如外科手术后、乙醇中毒等[23-24]。可逆性后部白质脑病综合征作为一种影像学表现综合征，其影像学特异性表现为大脑后循环供血区病变，最常见的部位为两侧大脑半球顶、枕叶对称的皮层下白质，病变范围较广者，脑干、小脑、基底核和额叶均可累及，部分患者脑灰质亦见受累，距状裂和枕叶旁正中结构通常不受累。CT均表现为低密度灶，MRI表现为T1加权等或低信号，T2加权高信号，FLAIR序列显示更为敏感的高信号，能显示早期微小的局部异常。

本文患者早期头部CT示左侧放射冠、额叶低密度，进一步查MRI示双侧额叶、海马、顶枕叶皮质下，脑干多发片状等T1、长T2信号，相应部位FLARI高信号，完全符合影像学诊断。磁共振弥散加权成像（DWI）以及表观弥散系数（ADC）的测定，有助于与其他疾病导致的脑水肿鉴别。细胞毒性脑水肿在DWI上呈现高信号，在ADC图上呈低信号，而可逆性后部白质脑病综合征为血管源性脑水肿，在DWI上呈现等或低信号，在ADC图上呈现高信号。

目前DWI被认为是诊断和排除缺血性/细胞毒性脑改变的金标准，可区别缺血性脑损伤的细胞毒性水肿与可逆性后部白质脑病综合征的血管性水肿。因PRLS患者均存在不同程度的脑水肿，进而导致颅内高压。因此本例患者腰穿压力达到3.83kPa得到了很好的解释。可逆性后部白质脑病综合征患者的血管造影一般多数是正常，也有少数出现血管痉挛或血管炎性改变以及大、中动脉节段性、可逆性狭窄等。

本例患者有明确的尿毒症病史，合并严重恶性高血压，肾移植后大量应用免疫抑制剂及细胞毒性药物，符合病因特点，相关影像学检查符合可逆性后部白质脑病综合征影像学特征，但实际临床工作该病在原发性肾病及肾移植围手术期的发生极其罕见，特别是肾移植围手术期新发病例国内外未见相关报告，本例患者最大的诊断特点是明确的CT、MRI影像，且回顾病史发展，后期对可逆性后部白质脑病综合征的诊断并不困难，但由于发病早期对疾病的认识不足，早期预料并不及时，且患者因治疗后并发严重肺炎，最终因抢救无效，死于感染性休克，未做头部MRI复查，对于可逆性后部白质脑病综合征的治疗确切效果并无影像学证据，尤为可惜。

通过本例患者临床资料结合相关文献，作者总结如下，可逆性后部白质脑病综合征在临床诊断中并无确切的诊断标准，诊断主要依靠其常见的临床表现和典型的神经影像学特征以及其神经影像学所表现的可逆性特点等。其中，影像学提示病灶严重而临床症状相对较轻的“分离”现象也是重要的诊断要点之一。

目前较为公认的诊断要点包括：①有高血压病、肾功能不全、子痫等基础疾病。②急性或亚急性起病表现不同程度的头痛、癫痫样发作或视觉障碍。③颅脑MR示双侧大脑后部白质为主的水肿性改变。④治疗后影像学上病灶大部分或完全消失。⑤排除其他疾患，可逆性后部白质脑病综合征治疗的关键在于早期发现、正确识别及合理恰当的对症治疗，因其大多数患者伴有严重基础疾病，因此病因治疗显得尤为重要，如控制血压，停用或减量可疑危险药物改善肾功能，调节免疫等，一般来说可逆性后部白质脑病综合征的预后较好，部分可遗留共济失调或持续性瞳孔散大，长期严重后遗症为癫痫。结合相关文献治疗方式及本例患者经验，发作时处理：控制血压，按急性高血压程度，选用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、硝苯地平、乌拉地尔等；控制癫痫发作，可常规应用地西泮、苯妥英钠等；脑水肿以甘露醇或呋塞米脱水为主；尽可能的减量或暂停免疫抑制剂或细胞毒性药物；积极治疗原发病。经此治疗绝大多数早期患者都能恢复，脑部病变多在两三周内消失。希望通过本例资料，以提高在以后临床工作中，特别是在尿毒症患者行肾移植围手术期的临床治疗中对本病的诊断及治疗水平，防止不良预后的发生。