一例关节镜结合全层缝合法治疗外踝腓骨肌腱鞘巨细胞瘤病例分析
临床资料
患者，男，40岁，2013年不慎扭伤左踝，随后出现足踝外侧疼痛、肿胀，疼痛呈持续性，经休息及外用药物治疗后，症状缓解，但一直肿胀，长距离行走后疼痛，1年后觉左踝外侧肿块逐渐增大，来我院就诊，行MRI检查后，考虑“左外踝腓骨肌腱鞘巨细胞瘤”，2014年1月收住院手术。患者无低热盗汗，消瘦乏力。全身一般情况良好。
查:左外踝部可见约8CM×6CM椭圆形包块，隆起约2CM，质硬，边缘不清，活动度差、压痛、未触及波动感，踝关节跖屈、背伸略受限，踝外翻稍力弱，足外缘感觉稍减退，足趾血运好，感觉、运动正常。化验室检查:血沉7mm/h，血常规:正常，OT试验阴性。左踝关节正侧位X线片(见图1～2):左外踝横行低密度影，余未见明显骨质异常。
左踝MRI(见图3～6):左外踝下方腓骨长、短肌腱走行区软组织内可见多发不规则团块样T1略高T2稍高混杂信号影，部分边缘清晰，局部外膜增厚，相邻跟骨内局部信号异常。术前检查无禁忌证，择期在腰麻下行关节镜探查病灶清理术(见图7)。手术取仰卧位，止血带加压至300mmHg，沿左外踝后方腓骨肌腱走形区，外踝尖后方及下方作关节镜入路，分别置入直径4mm关节镜和操作器械，腓骨肌腱鞘内行关节镜探查，见:腓骨长短肌腱形态、色泽及张力正常，腱鞘内可见多发黄色结节样病灶，部分病灶组织质地硬(见图8)。
两入路交替，以刨刀、髓核钳逐步切除，直至见到正常组织，射频止血并电凝烧灼侵蚀肿瘤的跟骨骨面，生理盐水彻底冲洗，在关节镜监视下，经皮肤－深筋膜层－皮肤(全层)缝合，皮肤外打结固定，缝合2～3针，镜孔不缝合，作为引流口。局部以抖开的纱布团覆盖，并以棉花夹板加压包扎，松止血带。术后常规镇痛及冰敷治疗。
术后麻醉消退后即可练习“趾泵”，患肢勿负重扶拐下地活动。1周后开始活动踝关节。2周部分负重。3周完全负重行走。病理回报(见图9):(左踝关节)腱鞘巨细胞瘤，伴陈旧性出血及灶状坏死。术后半年随访，左外踝皮肤轻度凹陷，局部感觉正常，无瘢痕，无关节肿胀，左踝关节活动度正常。B超显示:肿物未复发。
讨论
腱鞘巨细胞瘤是一种病因不明，相对少见的发生于腱鞘、黏液滑膜囊内层滑膜的增生性疾病，大部分发生于手足部，也可发生在其他关节或非关节部位。好发年龄30～50岁，女性多于男性。本病需与滑膜骨软骨瘤、滑膜肉瘤、滑膜血管瘤、关节结核、化脓性关节炎、类风湿性关节炎、骨巨细胞瘤、血友病性关节炎、巨细胞修复性肉芽肿及恶性纤维瘤等区分，确诊主要依据病理组织学及免疫组化检查。手术切除是腱鞘巨细胞瘤唯一有效的治疗方法，但术后容易复发，复发率7%～44%，可反复手术切除，预后良好。完整切除肿瘤是预防复发的关键，因而术前影像学检查明确病变范围至关重要。MRI可以在矢状、冠状、水平位3个方向观察腱鞘巨细胞瘤的形态、信号特征、病变的起源和范围，以及与邻近组织尤其是与肌腱的关系，是否有关节内受侵，是否有骨质的受侵，对本病的诊断具有极高的敏感性和特异性。
手术完整切除肿瘤是治疗本病的最佳方案。术前根据肿瘤轮廓进行体表标记，距离肿物边缘5mm作穿刺口，以利关节镜完整观察肿瘤。彻底切除肿瘤组织，尤其是皮下筋膜层不能忽略。交替进镜达到完整切除肿瘤，尤其是观察穿刺口有无残留的肿瘤组织。应用关节镜监视下皮肤－深筋膜层－皮肤全层缝合法，可准确的缝合深筋膜，避免副损伤，皮肤外打结固定，使皮肤与深筋膜层紧密贴附，消灭切除肿瘤后产生的死腔，显著提高死腔创面的一期愈合率。
与传统切开手术相比，关节镜手术具有独特优势:a)手术创伤小、痛苦少、康复快；b)关节镜具有放大作用，观察病灶比传统切开手术更清晰、直观；c)可整块或破碎后切除肿瘤，并行扩大切除和肿瘤取出通道刨削清理，以降低肿瘤复发率。传统切开手术常常发生皮肤坏死、局部瘢痕挛缩、表皮感觉减退、肌腱黏连、皮下神经瘤形成等并发症，关节镜手术更具优势。
近年来，以关节镜技术作为微创外科的代表，其应用范围迅速拓宽，具有切口小，瘢痕轻，视野清晰、放大，操作准确，清除彻底，术后反应轻，恢复快等优点，越来越受到骨科医师的青睐。
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