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眼球穿通伤的病理生理

2024.5.18
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xujinping

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  1. 眼内组织脱出 穿通伤时,眼内组织可脱入伤口内,从而封闭伤口。虹膜、晶状体或玻璃体嵌入角膜伤口内,可引起继发性青光眼以及继发于内皮失代偿所致的大疱性角膜炎。玻璃体脱入伤口还易发生黄斑囊样水肿和牵引性视网膜脱离。坏死的嵌顿组织也可成为进入眼内细菌的良好的培养基。有色素膜脱出的穿通伤是发生交感性眼炎的潜在病因。

  2.外伤后出血 外伤后出血最常累及眼球前节,但也可影响视网膜和脉络膜,如脉络膜破裂。

  3.眼内出血的后遗症 很少量出血常常消失而无后遗症;较重和反复的出血常可引起严重的并发症。

  出血失代偿所致纤维蛋白沉淀和结缔组织机化可引起虹膜前后粘连及其许多并发症。此外,角膜后表面纤维蛋白和血破坏产物能引起内皮失代偿或有助于形成角膜后纤维膜。当内皮受损或眼压明显增高和(或)慢性增高(6d以上)时,可发生角膜血染。

  临床上血分解产物含铁血黄素沉积能导致虹膜异色(受损虹膜变棕黑)和青光眼。当血分解产物在前房或玻璃体内积聚为胆固醇结晶时,发生外伤后眼球胆固醇沉着症(Synchisisscintillans)。胆固醇来自红细胞胞膜类脂质。胆固醇结晶通常被巨噬细胞吞噬,使其形成“泡沫细胞”。晚期可转化为结缔组织。

  4.外伤后眼炎:

  a.微生物所致炎症 一般地说,细菌感染比真菌感染开始得更快(伤后24-48h内)。不规则的参差不齐的撕裂伤比边缘整齐的伤口更易感染。近年来真菌感染较常见,可能是由于糖皮质激素和抗生素更广泛使用所致。真菌和细菌感染常在伤口周围局部开始,然后扩散累计整个眼。

  b.无微生物的炎症 晶状体过敏性眼内炎取决于晶状体囊是否破裂,最常在眼球钝挫伤和穿通伤后发生。偶尔也发生在术后。此病几乎总是单侧,当有关的外伤本身是双侧时,它也罕见双侧发病。其发病机制是对自身晶状体皮质的抗原-抗体反应。典型的临床体征通常是在晶体囊破裂后约2周出现,包括白内障形成、低眼压、结膜和上巩膜充血以及晶状体周围炎症反应。

  5.伤口裂伤及低眼压后遗症 如果穿通伤持续开放或伤口瘘管形成或伤口裂开,就可发生持续性低眼压。这是一个严重的并发症。

  6.外伤性白内障:

  a.继发于穿通伤和挫伤的玫瑰花白内障 花状晶状体混浊继发于外伤。它们呈现特征性的形状是因为受损的晶状体纤维束细胞内外水肿所致。

  b.Soemmerring环形白内障 外伤或手术晶状体囊破裂后常可发生Soemmerring环形白内障。临床上完全的Soemmerring环形白内障类似于炸面包圈,其中央由残留的晶状体囊形成的膜组成。

  显微镜下组织切片中晶状体呈哑铃状。晶状体中央部分通过破裂的囊膜被挤压出,随后再吸收。因而前后囊贴近,形成哑铃的柄。残留的晶状体皮质通常留在赤道部位。

  7眼内瘢痕形成 伤后眼内瘢痕形成的重要原因是出血和炎症碎片的机化。其常见后遗症是继发青光眼、眼内结缔组织反应性增生(增殖性视网膜病变)、虹膜红变、睫状膜形成以及最终低眼压和眼球痨。

  8.上皮长入 最初,上皮细胞增殖在实心的巢内,这些巢可增殖形成前房内囊肿或形成一个不透明的鞘膜,在前房伸展导致继发性青光眼。长入的上皮由类似的角膜表面的非角化多层鳞状上皮组成。这个膜也可长到虹膜上,达到瞳孔缘。罕见情况下上皮可经瞳孔长入后房,达到睫状体那样远。这样的上皮长入,预后是严重的,临床表现常是难以治疗的慢性“色素膜炎”。

  9.基质长入和角膜后纤维膜形成 角膜或巩膜穿通伤可能由于纤维组织的长入而有并发症,导致膜形成。像上皮长入一样,基质侵入在临床上以几个途径造成。当真正的角膜后膜形成,可典型地引起内皮失代偿。基质长入到小梁网可导致继发性开角型青光眼,或随后房角关闭形成继发性闭角型青光眼。如果侵害深达虹膜、睫状体或玻璃体,就能引起瞳孔变形或睫状膜,甚至引起视网膜裂洞,随后有孔源性或牵引性网脱。

  10.眼球萎缩和眼球痨 除了怀疑眼内肿瘤外,大多数眼病理室得到的眼球是由于失明、疼痛以及继发于外伤、青光眼或眼内炎所致损害而摘除的。无论何种原因造成的晚期眼球萎缩,均表现为非特殊性改变。可分为三种类型。

  a.无皱缩的眼球萎缩 眼内结构保持较好,各种组织位置正常或接近正常。但眼内组织,特别是视网膜和视神经广泛萎缩,眼球大小多正常。而由青光眼引起的可变大,后者大多由长期青光眼(绝对期青光眼)造成。

  b.有皱缩的眼球萎缩 这样的眼球一般小和软。眼内组织萎缩,但组织关系较正常。角膜常有瘢痕和变平,前房容积变小,常有白内障。这种眼球不具有以下三个特征:巩膜增厚、眼内骨质形成、眼内组织总的破坏(紊乱)。而真正的眼球痨却都具有,可以此与之相区别。

  c.眼球痨(有结构紊乱的眼球萎缩) 在显微镜下,眼球痨一词是指有特殊组织病理表现的病例。该眼球小,眼压低,直径通常16-18mm,(正常直径约23-25mm),组织切片中脉络膜和睫状体与相邻巩膜部分分离,由于缺乏成长眼压的支持,虹膜明显增厚和皱缩或凹陷。角膜典型地变平皱缩和混浊。眼球痨常见于穿通伤之后,肉眼和显微镜下常见伤口明显穿通道,而且常伴有眼内出血。此外,致密的瘢痕性睫状膜常与伤口通道相连。常见眼内组织(特别是晶状体和前部色素膜)脱出伤口。眼球痨眼内容物总的破坏可将其与眼球萎缩区别开,眼内普遍的瘢痕和继发性网脱很常见。如果以前没有摘除或吸收,晶状体可移位和常有钙化变性。常有RPE的增殖和化生。这导致玻璃膜疣形成,伴有大量基底膜样物质产生。这些结节状赘生物可以变得很大,最终转化为骨样。随后钙、成骨细胞、破骨细胞使这种组织形成针状结构而产生骨。骨科成熟到如此程度,在骨小梁之间形成含有骨前体的脂肪骨髓间隙。此外在很多眼内有神经胶质组织团块状增殖,这类似于团块状反应性胶质增生。萎缩眼和眼球痨摘除的最常见原因是疼痛,这可能多继发于睫状刺激(睫状体神经炎)。

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