本文转载自神外前沿公众号
神外前沿讯，本期神刀博览栏目，分享一例浙江大学台州医院神经外科胡小铭教授的多种监测技术辅助下颅内多发动脉瘤眶上外侧入路一期夹闭手术一例。
众所周知，颅内动脉瘤是神经外科高致残率及致死率的疾病，是引起蛛网膜下腔出血的主要原因，据Uptodate报道颅内动脉瘤的检出率为3.2%，其中20%-30%为多发性动脉瘤。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的估计发生率6-16/100,000。现认为颅内动脉瘤破裂所致死亡占人口总死亡数的0.4%-0.6%。约10%的患者会在院前死亡，只有1/3的患者在治疗后获得“良好结局”。
大多数颅内动脉瘤(约85%)位于前循环，主要在Willis环。常见的部位包括前交通动脉与大脑前动脉交界处、后交通动脉与颈内动脉交界处，以及大脑中动脉分叉部。
胡小铭教授表示，眶上外侧入路作为翼点入路的替代方案，由Hernesniemi教授于2005年最早提出，眶上外侧入路用于夹闭颅内前循环各部位的动脉瘤是翼点入路一种很好的替代方案。
两个入路比较
黑色实线为翼点入路手术切口，虚线为骨瓣大小；红色实线为眶上外侧入路手术切口，虚线为骨瓣大小（图片引自Chin J Nerv Ment Dis Vol.42，No.3 March 2016），神外前沿编者注
此后欧美及亚太地区多个神经外科中心开始采用此入路。Hernesniemi教授认为此入路替代翼点入路可以减少对面神经的影响，基本上避免了术后颞肌萎缩，患者外貌和咀嚼功能保留完好；而且眶上外侧入路减少了在颅底的操作，也相应降低了术后硬膜外血肿和对面神经的影响，并可能降低因脑膜破损和部分蝶窦开放引起的脑脊液漏和颅内感染的发生率。
据了解，我国从2012年开始有少数几位学者开始开展眶上外侧入路夹闭动脉瘤，浙江大学台州医院神经外科从2014年开始应用该入路治疗颅内动脉瘤、颅内肿瘤等疾病。
以下为浙江大学台州医院神经外科主任胡小铭教授团队的显微手术视频案例——多种监测技术辅助下颅内多发动脉瘤眶上外侧入路一期夹闭。
手术视频
术者访谈
神外前沿：为何选择眶上外侧入路替代翼点入路？
胡小铭：眶上外侧入路（Lateral supraorbital approach，LSO）是芬兰赫尔辛基Juha Hernesniemi教授最常用的开颅手术方式，30年来他应用该入路处理了6000多例不同手术，是处理前循环动脉瘤安全、简单、快速的手术入路，且比经典的翼点入路更微创。我科目前也常规应用该入路处理前循环动脉瘤及多种前中颅底肿瘤。
神外前沿：翼点入路历史更久，那么眶上外侧入路相比翼点入路，对术者的解剖基础和手术操作能力要求，有何不同？
胡小铭：眶上外侧入路与经典翼点入路相比，更接近额底，侵袭性更小，且方便、快捷、切口较小，避免多余面部深面分离，但路径较长，故对颅底解剖的熟悉和理解要求更高。否则容易迷失手术方向，对显微操作能力、脑保护及降颅压更严格。
神外前沿：如何在术前、术中判断责任动脉瘤？
胡小铭：术前对于多发动脉瘤中责任动脉瘤的判别至关重要，需结合头颅CT、CTA或DSA，了解初始蛛网膜下腔出血的部位，对多发动脉瘤的个体形态分析，甚至多学科团队的讨论等。
术中根据动脉瘤周围的出血情况、有无血凝块、有无破口来判断责任动脉瘤。
神外前沿：动脉瘤手术还需要哪些“周边”支持？
胡小铭：动脉瘤的处理首先需要对个例动脉瘤影像学特征的理解，其次需要团队的配合，除手术医生团队，还包括麻醉、护理、电生理监测团队。最后需要硬件设备的支持，如手术导航系统、显微手术器械、带血管荧光的显微镜、神经电生理监测、血管多谱勒等。有条件的医院可配备复合手术室。
神外前沿：带血管荧光的显微镜，对手术中寻找血管，有什么帮助？
胡小铭：动脉瘤术中，它可以帮助证实和记录动脉瘤是否完全夹闭，同时显示载瘤动脉、主要分支、穿支血管。如果动脉瘤夹位置的调整可以更好地夹闭动脉瘤，更重要的是，可以恢复被阻断的血管或穿支血管的血供，立即对其进行调整。
神外前沿：动脉瘤术中的电生理监测和胶质瘤等肿瘤术中电生理监测有何不同？
胡小铭：颅内动脉瘤术中的电生理监测主要通过监测感觉和运动传导通路的完整性反应术中皮质及皮质下缺血缺氧情况，预测术后运动功能状况。
功能区的胶质瘤电生理监测主要监测邻近运动皮质和皮质下运动通路——锥体束的完整性，预测术后运动功能状况，尽可能减少患者术后肢体功能障碍的发生率。
病例资料
病例介绍：
患者女性，72岁，因“突发头痛27小时伴神志不清8小时”入院，入院查体：Hunt-Hess3级，两侧瞳孔等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，肢体刺痛活动正常。头颅CT显示蛛网膜下腔出血。头颅CTA提示前交通动脉、右侧颈内动脉后交通段以及右侧大脑中动脉各有一枚动脉瘤。
术前CT及CTA如下：
图1 术前头颅CT
图2 三枚动脉瘤（正位观）如箭头所示，黄色：右侧大脑中动脉动脉瘤，红色：右侧颈内动脉后交通段动脉瘤，蓝色：前交通动脉动脉瘤。
图3（上、下） 三枚动脉瘤细节图，后交通动脉瘤显示瘤体顶端有一小凸起，且同侧为胚胎型大脑后动脉；右侧大脑中动脉瘤瘤体朝下，且瘤颈根部有一细小豆纹动脉；前交通动脉瘤瘤体规则、朝下。（黄色：右侧大脑中动脉动脉瘤，红色：右侧颈内动脉后交通段动脉瘤，蓝色：前交通动脉动脉瘤）
手术要点
责任动脉瘤判定：
1.CT显示蛛网膜下腔出血右侧脑池多于左侧；
2.前交通动脉瘤体较光整，破裂可能性小；
3.右侧大脑中动脉瘤顶端稍尖，瘤体为三枚动脉瘤中最大，如破裂出血则右侧裂区域蛛血应更显著，怀疑对象；
4.右侧后交通动脉瘤瘤体上有子囊，且符合CT蛛血表现，可能性最大。
手术方法：1.仰卧位，稍后仰，偏向左侧15度。2.采取眶上外侧入路。3.术中右侧脑室外引流。4.暴露颈内动脉床突上段，先处理后交通动脉瘤，再处理中动脉瘤，最后处理前交通动脉瘤。5.夹闭后ICG造影、血管多谱勒应用。6.术中持续神经电生理监测：SEP、MEP、EEG。
手术步骤简图
1.右侧眶上外侧小骨窗
2.显露颈内动脉床突上段
3.临时阻断颈内动脉近心端
4.夹闭右侧后交通动脉瘤
5.ICG显示后交通动脉瘤夹闭情况
6.沿颈内动脉末端向中动脉显露中动脉瘤并夹闭
7.ICG显示中动脉瘤夹闭情况
8.沿颈内动脉末端向内侧显露大脑前动脉、前交通动脉后夹闭前交通动脉瘤
9.夹闭前交通动脉瘤ICG
10.夹闭结束，血管多谱勒探查载瘤动脉。（黄色五角星：多谱勒探头）
11.术中神经电生理监测截图
术后情况
术后影像
术前术后CTA对比
住院18天出院，无神经功能缺损，无感染发生。出院记录截图。
术者简介
胡小铭教授 主任医师 硕士生导师，现任浙江省台州医院、恩泽医院神经外科主任。担任国家卫计委缺血性卒中外科专业委员会全国委员、浙江省医学会神经外科分会脑血管外科学组副组长、浙江省医师协会神经外科分会常委、浙江省卒中学会常务理事等学术职务，曾在上海华山医院、北京天坛医院、日本广岛大学附属医院神经外科学习进修。承担省市级课题多项，发表SCI论文多篇。专业方向为颅内动脉瘤的显微手术、颅内肿瘤、脊髓肿瘤的综合治疗、神经导航、神经内镜技术。
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