中华内科杂志, 2021, 60(6): 522-532. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20200603-00550.
推荐要点
1. 共识全面提出糖尿病肾脏疾病早期检测标志物的明确意义
2. 共识提出当尿白蛋白正常时，也应开展尿蛋白六项（尿微量白蛋白、尿转铁蛋白、尿免疫球蛋白 G、尿 α1 微球、尿 β2 微球、尿视黄醇结合蛋白）等检测作为补充；推荐胱抑素 C 用于估算的肾小球滤过率的应用价值
3. 共识阐述了免疫散射比浊法相较于其它平台的性能优势，建议实验室尽量选用具有真正抗原过量检测能力的检测系统
主要内容
一、糖尿病肾脏疾病
糖尿病肾脏疾病 (DKD) 是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病 (CKD)，通常是根据尿白蛋白升高和/或估算的肾小球滤过率 (eGFR) 下降，同时排除其他 CKD 而做出的临床诊断。DKD 的临床特征为逐渐进展的蛋白尿、渐进性肾功能下降，晚期出现严重肾衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。流行病学调查显示，糖尿病肾脏疾病患者中，还存在一类尿白蛋白正常但伴有肾功能下降的类型，此类疾病被定义为尿白蛋白正常的糖尿病肾脏疾病。因此，单一的筛查指标判断肾脏是否存在损伤可能存在一些缺陷，临床医生应结合多种辅助检查方法来综合判断。
二、DKD 早期预测与诊断的实验室标志物
DKD 的早期诊断尤为重要，一般研究认为，eGFR<30 mL·min-1·1.73 m-2 肾功能损伤是不可逆的。尽早开始药物干预，可以延缓出现器质性肾脏病变。除了尽早发现肾小球病变、及时发现早期肾小管和肾间质病变，有利于 DKD 的早期诊断和治疗。对糖尿病患者可能产生的肾脏损伤可以依照图 2 流程及时进行评估，以便早期发现，早期干预。
糖尿病患者的尿液生物标志物可以提示 DKD 肾脏受损的部位、潜在的病因及病理生理过程。相关标志物主要是反映肾小球和肾小管相应结构和功能受损的情况。DKD 发生肾小球损伤的重要特征是肾小球滤过屏障功能受损，尿液中出现生理情况下不能透过屏障的物质，如白蛋白、转铁蛋白和免疫球蛋白等，这些物质可作为功能性肾小球屏障损伤标志物。肾小球基底膜受损时，足细胞出现凋亡和脱落，从而导致如肾病蛋白、足细胞标志蛋白、膜蛋白和突触足蛋白抗体等结构标志物的出现。长期高血糖状态下，肾小管上皮细胞受损脱落，使尿液中出现如肾损伤分子‐1、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 (NGAL) 和 N‐乙酰‐β‐D‐葡萄糖苷酶 (NAG) 等结构受损标志物。肾小管重吸收功能受损时，尿液中会出现生理情况下应被重吸收的物质，如 α1‐MG、β2‐MG、白蛋白和 RBP 等。实验室常用的 DKD 评估指标及其潜在临床应用价值一并在表 4 列出。
尿生物学标志物的实验室检测中，合理的留样时间、样本前处理方法、影响样本稳定性因素和一些可能造成结果干扰的因素都应在检测前充分考虑。除了通过尿常规检测，尤其是尿沉渣内有形成分的分析进行检测外，推荐使用具有良好质量控制、具备自动稀释、真正的抗原过量检测等功能的定量检测尿白蛋白浓度的自动化设备。其中，特种蛋白分析仪的免疫散射比浊法灵敏度和特异性均较高，线性范围广。目前，尿液成分（尤其是蛋白质）检测的标准化工作尚未完成。
三、DKD 的监测
对于病程 ≥ 5 年的 1 型糖尿病患者、所有 T2DM 患者及所有伴有高血压的患者，应至少每年一次定量评估尿白蛋白、eGFR 以及其他反映肾小管和肾小球受损的生物标志物（比如尿 α1‐MG、尿 RBP、尿 TF、尿 IgG）。当上述指标异常时，需要评估和处理 CKD 的潜在并发症。DKD 的治疗应强调病因治疗及综合防治，重视个体化，同时监测包括血压、血脂等心血管危险因素在内的其它指标。
四、展望
重视肾小管损伤标志物的检测有助于识别更早期的 DKD，同时对监测 DKD 的病情进展、判断肾脏损伤的程度和预后以及判断治疗干预效果等具有重要的临床价值。合理的血糖控制可延缓糖尿病患者肾功能减退的发生和进展，新型降糖药具有肾脏保护作用，但是早期肾脏保护作用的观察指标（尤其是肾小管损伤相关标志物）的临床研究数据还不完善，还需要开展更多的临床试验来验证其临床意义。
参考文献：
张俊清, 苏白海, 张捷, 等. 糖尿病肾脏疾病早期预测与诊断专家共识 [J]. 中华内科杂志, 2021, 60(6): 522-532. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20200603-00550.
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