ASTM E2117-06(2011)
医疗记录质量保证计划的鉴定和确立用标准指南
Standard Guide for Identification and Establishment of a Quality Assurance Program for Medical Transcription
- 标准号
- ASTM E2117-06(2011)
- 发布
- 2006年
- 发布单位
- 美国材料与试验协会
- 当前最新
- ASTM E2117-06(2011)
- 引用标准
- ASTM E1762 ASTM E1902 ASTM E1959 ASTM E2344 ASTM E2502
- 适用范围
- 本指南列出了医疗转录质量保证计划/质量改进计划的基本组成部分，适用于所有工作环境。它描述了在评估负责制作患者护理文件以及建立处理和解决听写和转录中可能出现的问题的程序的个人和流程时应考虑的因素。它澄清了谁有权就转录风格和编辑做出决定并解决冲突。本指南可用于为个人医疗转录员、医疗机构内的医疗转录部门、医疗转录企业和听写作者制定质量保证计划。质量保证计划验证听写和转录报告的一致性、正确性和完整性，包括根据组织标准系统地识别和解决不准确和不一致的问题。仅仅校对报告并不等同于质量审查过程，质量审查过程应该至少部分时间与听写进行比较，并始终审查内容的含义。质量是患者记录的基础，清晰、完整、准确的患者护理文件有助于控制不断上涨的医疗成本，并有助于患者安全。最终报告的质量由作者和医学转录员共同负责。它是口述者和个人抄写者之间团队合作的结果。应该指出的是，虽然生产标准很重要，但如果质量缺乏，其价值就会降低。同样，逐字转录听写可能不会产生高质量的文档或清晰的沟通。转录员有责任识别、识别和报告缺乏准确性、完整性、一致性和清晰度的语音文件，以采取纠正措施。
1.1 本指南涵盖建立听写、医疗转录和相关的质量保证计划。流程。质量保证 (QA) 对于确保医疗保健文档的准确性是必要的。质量文档可以保护医疗保健提供者、促进报销并改善医疗保健提供者之间的沟通，从而提高患者护理的整体质量。本指南确立了高质量医疗保健文档的基本且理想的要素，但它并不是一个详尽的列表。
1.2 医疗转录质量保证人员应了解创建法医学文件所涉及的流程和变量或替代方案，并了解与医疗转录相关的质量保证问题。合格人员包括经过认证的医疗转录员 (CMT)、质量保证专业人员或持有其他适当相关证书或学位的个人。
1.3 医疗转录员 (MT) 和 QA 审核员应建立合作伙伴关系，以便审核结果客观且具有教育意义，包括纠正措施和补救措施。应制定政策以尽量减少主观审查，因为主观审查可能导致强制实施一种风格，而牺牲其他合理选择。客观审查（包括申诉流程）应遵循由 QA 人员、MT 和管理人员组成的整个团队商定的组织标准。