胎盘内出血是孕中晚期产科出血的一个重要原因，据检索，国内报道病例较少，因临床症状不典型，早期常规检查出现漏诊、误诊，以致延误救治时机，本组病例通过总结胎盘内出血的几种声像图，利用彩色多普勒超声检查可以诊断出胎盘内的异常回声，应用二维和CDFI提供的信息，对胎盘内出血进行诊断，对胎盘后血肿、血池、胎盘附着处的子宫肌瘤及副胎盘进行鉴别诊断，旨在提高胎盘内出血的早期诊断及鉴别诊断率，为临床提供有价值的辅助诊断资料。
1 资料与方法
1.1一般资料 2011年6月～2013年1月在我院急诊住院，床边急诊超声提示胎盘内异常回声-考虑胎盘内出血，共10例，7例均经手术，3例自然分娩；2例胎死宫内，4例羊水少，1例伴胎儿心率慢，手术助娩一早产女婴，放弃抢救后死亡。10例孕妇年龄21～42岁，孕周分布：最小孕周26w+1d，最大孕周39w+4d。来院就诊时10例患者全部伴有不同程度的腹痛及下坠感，其中2例无明显阴道流血，其余为阴道流血或见红，伴阴道流液8例，10例患者中，均无妊高征、糖尿病史。
1.2方法 采用Mindray彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz。检查方法：患者采取仰卧位，超声常规进行胎儿结构检查，重点观察胎儿胎心节律及胎动情况。重点检查胎盘情况，包括胎盘形态、胎盘厚度、胎盘实质回声情况、胎盘母体面与宫壁间有无异常回声、胎盘内彩色血流图的情况。
2 结果
2例因出血面积较大，发病时间长，检查时胎儿已经死亡；1例胎儿心率76/h，出生后放弃抢救后死亡。10例经剖宫产手术或自然分娩，其中2例保胎治疗无效于入院后6d分娩。8例超声诊断和术后临床诊断一致，6例胎盘内出血，2例胎盘内出血伴早剥；2例为胎膜早破，自然分娩，其胎盘内异常回声一为血窦，一为副胎盘，超声诊断和术后临床诊断符合率为80％。产后胎盘检查胎盘母体面未见异常，胎盘胎儿面羊膜下见巨大血肿，病理为胎盘内血肿。2例发生在胎盘下缘，一为血肿较大，堵在宫颈内口，另一为副胎盘，前置胎盘。
胎盘超声图像显示：①胎盘明显增厚，实质内中等略强团块样回声，境界尚清，内部回声分布不均匀；②胎盘内液性暗区，大多形态不规则，内部见稀疏点状回声；③混合性回声，内部见网状分隔，呈梭型，（图1），突向羊膜腔；④胎盘基底区与子宫壁间未见分离，CDFI血肿内部未见血流信号。
3 讨论
胎盘是胎儿与母体之间的一道屏障，由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成，叶状绒毛膜是胎盘的主要构成部分，其中随着绒毛膜内血管的形成，建立起胎儿胎盘循环，母血与胎儿血是隔着胎盘屏障进行物质交换的。由于胎盘血管丰富，胎盘内与其周围很容易发生出血，根据胎盘出血的位置，可分为胎盘后、胎盘内及胎盘前出血，胎盘后出血可引致胎盘早剥，胎盘早剥系底蜕膜出血，形成的血肿使蜕膜分离[1]。
当胎盘内血流量突然降低，对胎儿有着极大的危害，甚至引起胎死宫内。有学者认为，胎盘内血肿可能是先发生胎盘梗死，再继发血管破裂出血所致[2]。胎盘内的出血也可能是母体血液在绒毛板下的绒毛间隙瘀滞，形成血池和血栓，范围小的对胎儿无影响，范围大的则形成大的血肿，对胎儿生长不利。本组中2例胎死宫内，其血肿直径达10cm以上，胎儿被挤在宫腔一侧。据病理分析，胎盘内出血分为胎盘绒毛膜下血肿，胎盘绒毛膜下血栓，胎盘实质内血肿[3]，出血可发生在胎盘内的任一部位，胎盘的声像分为绒毛膜板、胎盘实质、基底膜，胎盘内出血的超声表现各异。
胎盘内出血最主要的还是与胎盘后血肿鉴别。胎盘后血肿（即胎盘早剥）发生在胎盘底蜕膜和子宫壁之间。声像图上胎盘与子宫间可见血肿回声，血肿内回声与胎盘内出血相似，胎盘后血肿多见于重度妊娠高血压疾病、慢性肾炎及糖尿病等孕妇，可能发生休克、DIC、子宫胎盘卒中、大出血。本组10例胎盘内出血都是床边急诊检查观察所得，临床上较少见，无妊高征及糖尿病史，但有8例胎膜早破，胎膜早破常致早产、围产儿死亡、宫内及产后感染率升高。胎盘内出血以前被认为无任何症状，临床意义也不大，临床症状虽然没有像胎盘后血肿那样起病危急，但是，胎盘内出血处理不及时，母体也可能发生大出血、胎儿死亡，本组其中2例到医院检查时就已胎死宫内，1例胎心率变慢，出生后死亡，以此提醒我们要加强对高危孕妇的超声监测，特别是胎盘内回声的检查，对临床有阴道出血，无明显腹痛的孕妇必须进行动态观察，孕妇要积极配合医生，医生也要加强宣教，孕中晚期时出现间歇性腰酸背痛或子宫局部压痛应予警惕，及时产检。
胎盘内出血声像为液性暗区者需与胎盘内血池鉴别，彩色多普勒可以显示血池内血流信号；胎盘内实质强回声需与血管瘤及子宫肌瘤鉴别；另外副胎盘与胎盘内血肿也需仔细鉴别。
胎盘内出血临床病例较少见，临床对此认识不足，对胎盘内的回声密切观察，一旦有变化及时反映给临床医生，以确保临床医生能为患者做出及时相应的处理，可以为临床采取积极治疗措施，为降低孕产妇及围产儿的风险提供依据。
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