一例可疑真菌性术后假体周围感染案例的分享
检验标本的质量控制直接影响了检验结果的准确性，标本采集、存放、运送等环节合格与否会直接影响到检验的结果。下面我们通过一个案例来理解一下。
案例
患者为女性，61岁，因“膝关节置换术后疼痛三周”就诊并收入院。
简要病史：患者一个月前因右膝疼痛十年，左膝疼痛五年就诊并收入院。临床行“双侧人工膝关节表面置换术”，术后进行消炎止痛，抗生素预防感染，营养支持等辅助治疗。术后血培养需氧培养出热带念珠菌。
实验室辅助检查：(部分结果如下)
检验科实验室向临床建议临床医生把关节液按血培养流程送检需氧及厌氧，以预防厌氧菌感染的可能。
在培养的第三天提示阳性涂片发现孢子报告给了医生，最后鉴定为热带念珠菌。由于关节或假肢真菌感染的情况非常少，临床医生对这个结果也抱有怀疑的态度，所以我向临床医生提出建议完善G试验检查和重新送检关节液培养。
第二次关节液培养仍培养出热带念珠菌，而G试验结果却为38.90 pg/ml(参考范围0.0-69.99 pg/ml)。在和主管医生沟通时，我向其解释G试验在关节或假肢感染的辅助诊断作用目前缺乏数据支持，但第二次关节液培养仍培养出热带念珠菌，结合患者术后血培养曾培养出热带念珠菌，是否存在手术携带引起感染的可能。
而临床医生则反映该患者使用孢哌酮它唑巴坦，美罗培南和万古霉素治疗并经过关节冲洗后症状反而加重，加上目前两次关节液培养都培养出热带念珠菌，虽然没有病理检验结果作确诊，还是应该将真菌感染考虑在内并可尝试抗真菌治疗。患者在抗真菌治疗第一天转院。
关于术后假体周围感染(PJI)实验室辅助诊断：
1.血沉和C反应蛋白
血清CＲP和ESＲ是临床常用的炎性标志物，但特异性差。有学者认为对于肥胖患者CＲP为3.6 mg/L，ESＲ为36.5 mm/h时，敏感性、特异性、精确性分别为92.3%、76.9%、86.2%，更能准确诊断关节置换术后PJI[1]。晚期慢性PJI ESＲ、CＲP水平在膝关节明显高于髋关节，ESＲ和CＲP在髋关节最优阈值分别为48.5mm/h和13.5mg/L，膝关节为46.5mm/h和23.5mg/L。在髋膝关节早期 PJI中ESＲ和CＲP水平分别为54.5mm/h和23.5mg/L，两个阈值类似。因此，对于慢性PJI中ESＲ和CＲP阈值高于常规检测阈值[2]。
2.关节液的WBC计数和PMN比例
白细胞总数和中性粒细胞数也是诊断PJI敏感标记物。《AAOS髋膝关节置换术后假体周围感染诊断指南2010》指出：如果膝关节置换术后患者ESR和/或CRP出现异常，建议进行膝关节穿刺抽取关节液，进行细菌培养、关节液白细胞计数和分类检查。国内有学者也提出膝关节穿刺液白细胞计数大于1700个/μl，和多形核粒细胞(PMN)比例大于65%可提示存在假体周围感染。而对于髋关节而言，则上述标准分别为大于4200个/μl和大于80%[3]。
3.关节液细菌培养
关节穿刺细菌学培养结果曾被认为是假体周围感染的金标准，但由于受抗生素影响，关节假体生物被膜和标本采集的影响，关节穿刺液培养存在一定的假阳性和假阴性。
4.关节假体组织培养
组织病理学是PJI不可缺少的诊断环节。术中冰冻切片对PJI有辅助诊断价值，诊断标准为每 HP下≥5个中性粒细胞，其敏感性和特异性分别超过80%及90%。尽管组织学分析诊断PJI的阈值仍存在一定争议，但每HP下5～10个PMN似乎显示出良好的诊断性能[4].
5.白介素-6和C反应蛋白
近来白介素-6（IL-6）等炎性因子也用于关节周围感染的早期诊断。IL-6在关节置换术后上升，但在术后第2天即可回到正常范围，因此其诊断早期感染的适用时间优于ESR和CRP。有研究发现：当血清IL－6>10.4pg/ml，CＲP>18mg/L，可以确诊所有PJI，IL－6联合CＲP是诊断PJI的一种极有价值的临床筛选方法，其灵敏度和特异性分别达100%和99%，精确度达97%［5］。
关节置换术后感染是实验室传统检验辅助诊断的一个难点。各种炎症相关因子容易受其他因素或疾病的影响；滑膜液细菌学培养则易受抗生素治疗，假肢生物被膜和标本采集的影响而出现假阳性和假阴性。此外，G试验对真菌性PJI中辅助诊断目前善缺乏有效的数据支持。目前来说，临床医生需要综合考虑患者的病史和主诉、临床表现、血清学检查以及术前术中关节穿刺或组织培养的细菌学和组织学检查结果，才能对患者实施针对有效的治疗。
参考文献：
[1] Liu Jane Z，Saleh A，Klika A K，et al．Serum inflammatory markers for periprosthetic knee infection in obese versus non－obese patients［J］．J Arthroplasty，2014，29(10):1880－1883．
[2] Alijanipour P，Bakhshi，Parvizi J．Diagnosis of periprosthetic joint infection: the threshold for serological markers［J］．Clin Orthop,2013，471(10): 3186－3195.
[3]顾新丰,郑昱新. AAOS髋膝关节置换术后假体周围感染诊断指南解读[J]. 中华关节外科杂志,2014,8(1):127-128.
[4]Krenn V，Morawietz L，Kienapfel H，et al．Ｒevised consensus classification．Histopathological classification of diseases associated withjoint endoprostheses［J］．ZＲheumatol，2013,72(4): 383－392．
[5] Markus L，Scherer MA．Synovial IL－6 AS inflammatory marker in periprosthetic joint infections［J］．J Arthroplasty，2014，29(6): 1105－1109．
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