尿红细胞增加(血尿)是一个危险的信号,可能是泌尿系统恶性肿瘤的唯一临床表现。因此,对血尿患者必须及早诊断其基础疾病。而血尿的诊断首先要鉴别其是肾小球性血尿,还是非肾小球性血尿。肾小球性血尿常见于各种原发性或继发性肾小球肾炎,非肾小球性血尿则常见于肾结石、肾肿瘤等。如果是肾小球性血尿,我们需要做有关检查排除继发性肾炎后,才能诊断为原发性肾炎。最好做肾脏病理检查。如果是非肾小球性血尿,我们需要进行Ｂ超、ＩＶＰ检查,必要时做ＣＴ、核磁共振检查以尽早明确其病因。
1 尿红细胞形态学和尿畸形红细胞产生的机制
1.1 尿红细胞形态学
正常形态的尿红细胞具有末梢血涂片所见的红细胞同样的形态,双面中央凹陷、圆盘状,呈淡黄色。尿红细胞呈现环形(炸面包圈样)、棘形、锯齿(皱缩)形、靶形、影形、口形、裂形、小型、球状等异常形态称为尿畸形红细胞。
1.2 尿畸形红细胞产生的机制
目前认为尿畸形红细胞的产生主要是由于:①尿红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受到物理性损伤,②尿红细胞在流经肾小管时受到尿ｐＨ、渗透压及尿酶、尿素等化学因素的影响。
1.3 肾小球性血尿和非肾小球性血尿的诊断标准
尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的80%以上,可诊断为肾小球性血尿;尿红细胞表面光滑、大小和形态均一,且畸形红细胞20%以下提示非肾小球性血尿;若尿中畸形红细胞占红细胞总数20%以上,但小于80%则为混合性血尿[1]。
2 尿红细胞形态检查的方法及其在血尿定位诊断上的意义
2.1 相差显微镜
是尿红细胞检查的经典方法。取清洁晨尿10ｍＬ,1500ｒ/ｍｉｎ离心5分钟,弃上清混匀后取沉渣1滴置于载玻片上,加盖玻片后相差显微镜观察100个红细胞形态。我们的研究结果表明:肾小球性血尿时尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的80%以上,且畸形红细胞数大于8×106/Ｌ;非肾小球性血尿时尿红细胞绝大多数形态、大小正常;正常人尿中虽有畸形红细胞,但其数目不超过5×106/Ｌ。为进一步提高相差显微镜检查对肾小球性血尿诊断的准确性,减少检测者主观性所造成的误差,Ｔｏｍｉｔａ等将尿红细胞分为5种肾小球性红细胞(Ｇ1～Ｇ5)、5种非肾小球性红细胞(Ｎ1～Ｎ5)和未能分类的红细胞。Ｇ类细胞的共同特点是红细胞内血红蛋白逸出、形成芽孢或细胞膜皱缩、细胞变小。Ｇ1细胞为带一个以上芽孢的炸面包圈样红细胞,Ｇ2细胞为带一个以上芽孢的球形红细胞,Ｇ3细胞为表面凸凹不平的炸面包圈样红细胞,Ｇ4细胞为酵母样红细胞,Ｇ5细胞为明显缩小的红细胞。Ｎ类细胞的共同特点是细胞正常或偏大,血红蛋白丰富,无芽孢形成。Ｎ1细胞为正常大小的双凹圆盘状红细胞,Ｎ2细胞为正常大小的球形红细胞,Ｎ3细胞为扁平肿胀的红细胞,Ｎ4细胞为深凹陷的双凹圆盘状红细胞,Ｎ5细胞为多棘突的扁平或球形红细胞。不能归入上述10类细胞的红细胞为未能分类的红细胞。肾小球性血尿Ｇ类细胞出现率明显高于非肾小球性血尿,尤其是Ｇ1细胞;而非肾小球性血尿以Ｎ1细胞最多见。以总的Ｇ类细胞大于15%为标准,对肾小球性血尿诊断的敏感性为90 4%、特异性为97 5%;以Ｇ1类细胞大于1%为标准,对肾小球性血尿诊断的敏感性为89 0%、特异性为95 0%[1]。我们用同样的研究方法结果是:以总的Ｇ类细胞大于20%为标准,对肾小球性血尿的诊断敏感性和特异性均可达95.9%;以Ｇ1类细胞大于1%为标准,对肾小球性血尿的诊断敏感性为75 7%、特异性为96 5%;如Ｇ1类细胞大于5%,特异性可达100%;以总的Ｎ类细胞大于60%为标准,对非肾小球性血尿诊断的敏感性为98 3%、特异性为90 6%。并且,Ｇ1细胞和总的Ｇ类细胞不受膀胱尿渗透压的影响,Ｇ1细胞形态相对固定,便于检查者识别和掌握,是诊断肾小球性血尿的良好指标[2]。作为类似的研究,Ｋｏｈｌｅｒ等认为尿中棘形红细胞具有特殊意义。在肾单位环境中,尿中棘形红细胞仅于发生溶血时才出现,而健康人或非肾小球性疾病中几乎不出现。并且棘形红细胞形态特殊,易于观测。以棘形红细胞大于5%作为标准,肾小球肾炎诊断的特异性可达98%,但敏感性仅为52%[3]。因此尿中无棘形红细胞并不能排除肾小球疾病。
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