【摘要】 综述了近几年来中医药治疗乙型病毒性肝炎的药理作用和临床应用，显示出中医药具有抗乙型肝炎病毒、降低血清胆红素及转氨酶、抗肝纤维化、改善肝功能、调节免疫功能、改善临床症状等作用。指出在今后的研究中，统一中医诊断标准和疗效标准，以中医基础理论为指导，综合运用多种疗法，充分发挥中医药的治疗优势 ，以缩短疗程提高临床疗效。
【关键词】 乙型病毒性肝炎 中医药治疗 药理作用 临床应用
乙型肝炎病毒是一种嗜肝DNA病毒感染人体后引起急性、慢性乙型肝炎、重型肝炎或成为无症状病毒携带者，迁延难愈，可发展成为肝硬化、肝癌等，给人体健康带来极大危害。目前全世界大约有二十亿的病毒感染者，其中3.5亿为慢性乙型肝炎患者。在我国就有一亿二千万乙型肝炎病毒携带者，比艾滋病的患者多一百倍。每年有30～50万人死于乙型肝炎引起的肝硬变或肝癌［1，2］，但对其发病机理至今尚未彻底明了。多数学者认为与免疫应答或免疫调节功能紊乱有关。目前国内外尚无满意的治疗方法与特效药物，虽有拉米夫定、干扰素等抗病毒药物问世，但由于治疗周期长、副作用大、易反跳、费用高等缺陷，尚不能满足于临床需求。令人可喜的是中医药治疗乙型病毒性肝炎显示出了独特的优越性，现就近年来中医药应用情况作一综述。
1 中药抗乙型肝炎病毒作用
应国红等［3］对800种中草药水提物进行抗HBV的实验研究。实验筛选出15种对HBV活性有抑制作用的中草药，即土牛膝、鬼羽箭、蛇床子、钻骨龙、蛇莓、香薷、泽兰、益母草、女贞子、地骨皮、桑椹子、半枝莲、茜草、羊蹄、天花粉。其中天花粉、香薷可高效抑制HBV。应国红等［4］应用酶联免疫吸附实验（ELISA）的方法，对180种中草药的水提取物进行抑制乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）的实验研究，根据药物的综合药效指数（SEI）评价药效，经筛选得抗HBeAg的有效药7种：茴香油、羊蹄、女贞子、蛇莓、益母草、香薷、黄连，其中高效药2种，即茴香油（SEI=1.90）、羊蹄（SEI = 2.05）。徐舒等［5］采用PCR筛选技术研究白背叶根抗鸭乙型肝炎病毒的作用。实验结果显示，白背叶根有抑制体内D- HBV复制作用，其作用大小与剂量及用药时间相关；其治疗作用较拉米夫定弱，但作用维持时间长，且用药较为安全。谢志春等［6］采用反向间接血凝体外试验及乙型肝炎树鼩感染模型动物实验，从200种常用中草药中筛选出5种具有较高抑制HBsAg活性的中草药，即珍珠草、丹参、五倍子、桑椹子、仙茅，这5种药物可使HBsAg滴度从1: 32768降至1:16。进一步在树鼩体内进行抗乙肝病毒抑制实验，结果显示珍珠草及五倍子有较强抗HBsAg作用。张晓双等［7］采用重庆麻鸭乙型肝炎动物模型，观察肝康乐颗粒（含柴胡、丹参、灵芝、五味子、茵陈等）在体内抗鸭乙型肝炎病毒（DHBV）的作用。结果显示肝康乐颗粒在鸭体内有一定抑制鸭乙型肝炎病毒DNA的作用，且抗病毒作用与用药剂量有关，停药后DHBV-DNA有反跳现象。范慧敏等［8］用肝舒胶囊（由太子参、茯苓、黄芪、白花蛇舌草、川萆薢、甘草等组成），灌胃给药10 d，发现第5天对DHBV-DNA抑制率可达20%～30%，第10天抑制率可达50%，表明肝舒胶囊对鸭体内的DHBV-DNA有很好的抑制作用。刘中景等［9，10］用小柴胡汤进行抗HBV体内外实验和组方机理分析。体内抗DHBV实验中，全方组、半方组（柴胡、黄芩、半夏、生姜）和单味柴胡组对DHBV均有抑制作用，以全方组作用最优，且抗DHBV作用比较持久，停药后无反跳现象；体外抗HBV实验，各剂量组对2215细胞HBsAg和HBeAg分泌均有抑制作用，也以全方组的抑制率最高，半方组次之，单方组抑制作用不明显。倪勤等［11］发现小柴胡片有体外直接抗HBV活性作用。陈压西等［12］则发现小柴胡汤胶囊在鸭体内也有一定的抗DHBV作用。
有关临床研究还表明［13，14］，联合用药比单味药物的抗病毒作用更强。应用疏肝健脾益气药物，如柴胡、木香、炒枳壳、青皮、香附、鸡矢藤、沉香、佛手等；应用活血化痰药物如：昆布、海藻、瓜蒌、法夏、藿香、莱菔子、山楂、陈皮、枳壳、佛手等；应用调补肝肾药物，如淫羊藿、冬虫夏草、枸杞子、鹿角、紫河车等，可达到增强清除乙肝病毒的作用。
2 中药降低血清胆红素作用
肝炎出现黄疸，逐渐加深，是肝炎病情加重的重要标志之一。高胆红素血症，会加速肝细胞的变性和坏死，而且是胆道系统继发感染的诱发因素。因此，肝炎有黄疸者，当先利胆退黄，促进胆汁排泄，降低高胆红素血症。中药消退黄疸，疗效可靠，副作用小。吴建等［15］将87例患者随机分为治疗组46例，对照组41例。治疗组每天予常规护肝降酶退黄中西医结合治疗同时予中药保留灌肠，1次/d，方用参三七、生大黄、茵陈、蒲公英、赤芍等。对照组予常规护肝降酶退黄治疗。结果显示，治疗组6周后总胆红素下降幅度大于对照组（P<0.01）。 ALT，AST，γ-GT的改善，治疗组优于对照组（P<0.01）。袁惠芳等［16］用茵陈五苓散加减治疗急性乙型黄疸性肝炎。方中重用茵陈清热利胆退黄；茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿，引湿热之邪从小便出；大黄、栀子、白花蛇舌草清热燥湿解毒，共奏清泄湿热、利胆退黄之效；白术、山药健脾燥湿；内金、焦三仙消食化滞，调理脾胃之功能；黄芪、太子参、枸杞子健脾益肾，扶助正气；血淤是乙肝的主要病机之一，故用丹参、益母草活血解郁通络；甘草调和诸药。
退黄的途径主要有利小便和通大便两法。利小便重用茵陈蒿、黄柏；通大便重用大黄。对黄疸较深、湿热久滞者，为湿热内伏血分，可用泻下逐淤法，药用茵陈蒿、大黄、丹参、赤芍、红花等，对减轻症状和消退黄疸都有效果，对胆汁淤积型肝炎更好。茵陈蒿配大黄，泻下退黄，荡涤热毒，减少胆红素的肝肠循环和肠道有毒物质吸收，防止肠道氨进入血内，有利于保护肝脏，还能止血消瘀。除此之外，急性黄疸性肝炎，还可选用黄芩、龙胆草、柴胡、山栀子、郁金、金钱草、虎杖；慢性肝炎胆汁淤积症，可选用柴胡、丹参、赤芍、丹皮、泽兰、益母草等，重用赤芍，退黄效果更好。如果残留黄疸，久不消退，可用青黛、明矾、黄连研末装胶囊服，效果颇佳。这些药物除有利湿退黄外，还有清热解毒、活血化淤、调节免疫、消炎、抗过敏作用。
3 中药降低血清转氨酶作用
血清转氨酶升高是肝细胞损伤的重要标志之一，其中谷丙转氨酶（ALT）是氨基酸脱氨基时重要的催化酶之一，主要存在于肝细胞浆内，当肝细胞破坏或细胞膜通透性增加时释放入血，使血中ALT增高。ALT活性检测是病毒性肝炎过程中最敏感、最早出现的指标，在诊断中占重要地位，也是疗效评定的重要标准之一。李勇［17］以自拟健脾降酶汤加减治疗转氨酶升高36例，基本方：党参、白术、茯苓、山楂、神曲、黄芪、茵陈、大黄。黄疸明显者加重茵陈、山栀；黄疸日久不退，加丹参、泽兰、红花；黄色晦暗加附子、干姜。以上中药加水煎服，待转氨酶降至正常后，以基本方为末，每次10 g开水冲服，连服1个月以巩固疗效。治疗结果显示，健脾降酶汤治疗转氨酶升高总有效率为94.44%。佘万祥等［18］采用扶正解毒为主组方，治疗慢性乙型肝炎谷丙转氨酶反复升高或升高持续不降患者68例，基础方：蛇舌草、垂盆草、虎杖、葛根、黄芪、灵芝、丹参、五味子、蝉衣。随证加减：身目黄染色鲜明加茵陈、赤芍、金钱草；身目黄染色晦暗加炮附子、茵陈、白术；胁痛加柴胡、白芍、香附；脘腹饱胀、恶心呕吐加制半夏、陈皮、砂仁；夜寐欠佳加酸枣仁、远志。1剂/d，水煎分早晚2次服。连续服药2周复查肝功能以观察疗效，4周为1疗程。另设60例慢性乙型肝炎顽固性转氨酶升高患者为对照组。治疗组和对照组均配合西药常规保肝降酶治疗。两组均经3个疗程治疗后，治疗组转氨酶下降总有效率明显高于对照组（P<0.01）。陈金红［19］采用白兰降酶汤治疗慢性乙型病毒性肝炎转氨酶反复异常患者30例。白兰降酶汤：白花蛇舌草、板蓝根、垂盆草、连翘、丹参、白芍、柴胡、郁金、五味子（研末冲服）、三七粉（冲服）、甘草。湿热偏胜者，去五味子，加虎杖或龙胆草；口干胁痛兼有肝肾阴虚者，去连翘、垂盆草，加女贞子、何首乌、枸杞、沙参；食欲不振者，加鸡内金、麦芽；肝脾肿大者，加醋鳖甲、三棱。1个月为1个疗程，共治疗3个疗程。治疗结果显示，30例患者ALT和AST复常率分别为96.7%和90％，治疗过程中未发现明显毒副作用。
4 中药抗肝纤维化、改善肝功能作用
乙型肝炎后肝纤维化是乙肝病毒对人体肝脏造成的不可逆损害过程中的可逆性阶段。如能及时、正确地治疗，就可减轻乙肝病毒对人体的损害，达到延长患者生命、改善患者生活质量的目的。何浩等［20］提出以柴胡、生地黄、人参、茯苓、苦参、金刚头、鳖甲、地龙、赤芍、甘草为抗肝纤维化的治疗专方，临证时应根据患者病情变化，辨证加减。湿热重者加用田基黄、茵陈、虎杖；肝郁明显者加用青皮、川楝子；血淤者根据凝血酶原时间，酌加五灵脂、三棱、莪术。王军喜等［21］将64例乙型肝炎肝纤维化患者随机分为对照组（30例，口服甘利欣胶囊）和治疗组（34例，在对照组用药基础上口服软肝胶囊）。软肝胶囊由西洋参、黄芪、当归、川芎、丹参、桃仁、枳实、三棱、莪术、茯苓、香附、生牡蛎、鳖甲、瓦楞子、赤芍、柴胡、虎杖17味药物组成。临床观察结果表明，软肝胶囊治疗组与甘利欣胶囊对照组相比较，前者对患者血清肝纤维化指标有更为明显的下降作用，同时患者白蛋白有不同程度地改善并且对患者肝功能改善作用比较明显。因此对不同程度乙肝患者软肝胶囊可以减轻、阻断，甚至逆转肝纤维化，明显减轻肝细胞损伤，促进肝功能恢复。叶庆斌等［22］将慢性乙型病毒性肝炎肝纤维化患者分为对照组56例和治疗组102例，对照组采取肝炎常规基础治疗，治疗组在常规基础治疗上服用软肝抗纤饮（由黄芪、丹参、白芍、三七、水蛭、地龙、山楂、鳖甲等药物组成）。临床观察表明，软肝抗纤饮能明显改善肝功能，降低血清ALT，AST，TBIL值，降低血清HA，LN，IV-C，PC-III值，促进血清病毒学指标HBeAg阴转及抗-HBe阳转，具有保肝降酶、抑制乙型肝炎病毒复制、抑制肝纤维化的作用。5 中药纠正蛋白代谢紊乱作用
张安妮等［23］对确诊为慢性肝炎蛋白代谢异常的144例患者，其中108例在采用常规西医治疗基础上加用力加寿片（由刺五加浸膏、黄芪、淫羊藿、灵芝、白芍、人参总皂苷和维生素E等组成），并与36例单纯采用西医常规治疗进行对比。结果显示，在对慢性肝炎蛋白代谢异常患者采用常规西医治疗的基础上加用力加寿片，能更好地改善慢性肝炎蛋白代谢异常患者的临床症状，更好地促进A和A/G值的改善。周庆琳［24］观察益气活血类中药对慢性肝炎患者蛋白质代谢异常的疗效，治疗组和对照组患者均予常规西药护肝治疗，治疗组加服自拟中药（丹参、黄芪、赤芍、当归、郁金、桃仁、三棱、莪术），对照组加用复方氨基酸静脉滴注。结果显示，益气活血法对慢性肝炎蛋白质代谢异常患者的疗效明显优于对照组，表明益气活血法对慢性肝炎蛋白质代谢异常患者的疗效明显优于单纯西药治疗。另外，大量的研究资料表明，活血化淤中药皆有扩张微循环、增加器官血流量、改善血液粘滞度的作用［25］，其中丹参更有保护肝细胞、抗脂肪肝、抑制肝纤维化、促进肝细胞再生、抑制血清转氨酶升高、抑制丙种球蛋白升高和促进白蛋白合成等作用［26］。黄芪调节肝病患者白蛋白代谢的机制可能是通过增加肝细胞白蛋白mRNA的水平，使肝脏对白蛋白合成增加，从而提高患者血清白蛋白的水平，改善其蛋白质代谢紊乱状况［27］。
6 中药调节免疫功能作用
病毒性肝炎病人机体免疫功能低下，尤其是细胞免疫功能低下，是导致发病和使病情取向慢性化的重要原因。因此，调节机体的免疫功能，尤其是增强细胞免疫功能，是治疗本病的重要原则之一。中药对免疫功能有和缓与持久的综合调节作用。一般认为慢性乙肝患者外周血的T淋巴细胞亚群有所改变，通常CD4+细胞减少，CD8+细胞增高，CD4+/CD8+比值下降。实验表明，慢肝养阴胶囊可使CCl4所致大鼠肝损害的CD4+胞含量升高（P< 0.01）, CD8+细胞水平下降（P< 0.001），CD4+/CD8+比值升高 （P< 0.00），从而改善细胞免疫功能［28］。另有实验表明，降酶合剂能降低内毒素刺激大鼠肝脏枯否细胞分泌IL-6、IL-8和TNF-α等细胞因子的产生，从而起到保护肝细胞的作用［29］。张端阳等［30］用转移因子（TF）、肝炎V号（主药为黄芪）、复方灵芝干糖浆（主药为灵芝）综合治疗CHB，旨在提高免疫功能，促进疾病恢复，结果病毒学指标HBsAg，HBeAg，HBV-DNA阴转率分别为12.5%，35.2% ，45.2%，抗-HBs，抗-HBe阳转率为11.1%，38.9%，治疗前后PHA皮试反应、E-玫瑰花结形成率有明显差异，说明综合治疗对提高机体免疫力、促进抗体形成及清除HBV有一定的作用。王心祥［31］用黄芪复肝冲剂（黄芪、茵陈、太子参、败酱草、丹参、虎杖、贯众、柴胡、五味子、麦芽、山楂、山豆根、陈皮、川楝子、女贞子)治疗CHB患者105例，结果发现治疗组对主要症状（纳差、乏力等）的缓解，对A/G比值异常、总胆红素异常的纠正和复常、蜘蛛痣的消失、HBeAg的阴转等作用均优于对照组（乙肝宁），P<0.05；而对HBsAg、抗-HBe阴转与对照组比无明显差异（P<0.05），该方具有增强机体免疫力从而达到抑制病毒复制的作用，以阻止慢性肝炎的发展。
7 中药促进肠蠕动，消除腹胀作用
肝性腹胀是有肝炎病史日久出现的以腹胀为主的一种病症，多由于电解质紊乱和内毒素血症等原因，导致肠蠕动减弱，肠功能紊乱，甚至肠功能衰竭而出现肠麻痹。临床以自觉腹部胀满，早宽暮急，外形不大，按之不坚，叩之无水，肝功能基本正常为特征，或可伴有便溏、纳差饮食不馨等消化不良症状，常见于慢性迁延性肝炎或早期肝硬化。杨文昊［32］共观察治疗肝性腹胀患者88例，随机分为治疗组48例，对照组40例。两组均予以常规治疗，其中治疗组加用自拟方药（柴胡、白芍、当归、郁金、茯苓、薏苡仁、苦参、蒲公英、陈皮、大腹皮、木香、太子参、黄芪、茵陈、焦三仙）。对照组加用西药马叮啉。临床疗效表明，治疗组总有效率明显高于对照组（P<0.01）。另有实验和临床已证明，理气中药木香、砂仁、肉豆蔻、枳实、厚朴、姜半夏、陈皮等具有较强的促进胃、肠蠕动作用，可消除病毒性肝炎引起的腹胀，合用少量具有通下作用，能够促进肠内毒素排除的大黄、番泻叶等，效果尤佳［33］。
8 中药促进消食、减轻纳少厌油的作用
纳少、厌油是病毒性肝炎的常见主症。减轻纳少、厌油的症状，帮助消化，促进食欲，有利于肝炎的恢复常用的中药有：山楂、炒麦芽、炒谷芽、神曲、鸡内金、陈皮等［33］。
9 中药治疗肝硬化所致腹膜炎的作用
对病毒性肝炎使用适当的淡渗利湿药，有利于黄疸的消退；使用行气利尿剂或活血利尿剂，可以消除重型肝炎、肝硬化、肝癌所致的腹水，减轻腹胀，防止原发性腹膜炎的发生。但要使用有度，根据电解质的情况调整用量，以免发生水电平衡失调。常用的药物有：茯苓、猪苓、白术、泽泻、车前子、泽兰、益母草、大腹皮、桂枝、五加皮等。刘家珍［34］提出慢性重症肝炎合并腹膜炎属中医之急黄、瘟黄、鼓胀等范畴，病以实证为主，多因热毒、湿浊、瘀邪为患。治疗以清热解毒、利湿化浊、活血化淤、通腑攻下为原则。将39例慢性重症肝炎并腹膜炎患者随机分为两组：治疗组20例，对照组19例。治疗组在西药抗感染、支持疗法、免疫调控、促肝细胞再生及对症治疗基础上，配合中药治疗（中药方由大黄、枳实、厚朴、金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、茵陈、赤芍、虎杖、桃仁、红花、金钱草、茯苓、泽泻等组成）。随证加减：无出血倾向者增加中药灌肠（灌肠方以大黄、厚朴、枳实、赤芍、土茯苓、败酱草、槟榔为主）。对照组采用上述西药治疗。疗效结果表明，两组病例之间的总有效率、腹膜炎相关症状与体征、实验室检查复常平均时间均有显著性差异（P<0.01）。
目前，世界各个国家都投入了大量的人力、物力和财力来进行研究抗HBV的药物。中医药防治肝炎，在我国有悠久的历史，积累了宝贵经验。近年来，大量的临床及实验室研究表明，与西药比较，中医药在改善乙肝多种症状及抗HBV方面显示其优势，但还存在一些问题：①乙型肝炎的中医辨证分型尚未统一。因此要发挥中医辨证的特色，在统一证型的基础上，寻找对乙型肝炎各证型的治疗结果都能抑制HBV的复制和提高整体免疫功能的制剂，在乙肝的治疗上取得最佳效果；②多数用于临床的药物近期疗效比远期疗效要好很多；③治疗乙肝药物的疗程较长、疗效不够满意。随着生物技术的迅速发展并与祖国医药日益紧密结合，以最佳疗效、最短疗程和最便宜用药为目的，通过在中药领域开发出更多抗乙肝病毒药物，筛选出最有效的单体，最佳的药物配伍，最适宜的药物剂量，充分发挥中医药的优势，必将找出一条治疗乙肝的新途径。
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