特殊血培养

1．分枝杆菌血培养
要求：必须用特殊的商品化分枝杆菌血培养瓶。所有培养都必须孵育至少4周。培养温度为25~30℃。
说明：虽然分枝杆菌并不需要特别复杂营养的微生物，但是为了更好地从血标本中分离出分枝杆菌，需要在肉汤培养基中补充脂肪酸（如油酸）、白蛋白和二氧化碳。一些分枝杆菌菌种（如日内瓦分枝杆菌、嗜血分枝杆菌）还需要分枝菌素、血红素、血红蛋白或枸橼酸铁铵这样的添加剂。
快速生长的分枝杆菌（如偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、产粘液分枝杆菌等）所致菌血症则大多与长时间留置静脉导管污染有关。
2．导管相关的血流感染（CRBSI）
据估计，美国每年发生超过25万例的CRBSI，病死率达12~25%。目前国内还没有相关的统计资料，但随着长期留置导管患者人数激增，CRBSI会越来越严重。CRBSI发生的危险因素包括：导管类型（中心静脉导管，外周导管）、导管放置时间及部位。虽然CRBSI发生比较频繁，但目前还缺乏诊断CRBSI的金标准，诊断往往比较困难。临床上在留置导管部位常常没有炎症表现，只有一些非特异的临床症状提示可能存在菌血症。临床微生物实验室有一些诊断此类感染的方法，比如导管片段的定量、半定量培养；经外周静脉采血和经导管采血培养结果比对；经外周静脉采血和经导管采血定量培养，比较经外周静脉采血和经导管采血培养阳性报警时间的差异等，但还没有明确的结论表明哪种方法最好。为避免不必要的导管拆除，可以尝试导管保留在原位的CRBSI诊断方法。正确地区分CRBSI与皮肤污染、微生物仅在导管上定植以及其他来源感染有重大临床价值。
2.1 短期外周导管
要求：通过静脉穿刺获得病人的两套外周血培养（双瓶双侧）。无菌操作拔出导管并用Maki半定量方法培养。
说明：Maki半定量法是先用75%酒精清洁导管周围皮肤，然后无菌移动导管，剪取导管末端5cm置于无菌容器中，立即送至实验室（为防止干燥，常规培养送检时间不得超过15min，4℃保存不得超过2小时）。实验室人员用无菌镊子将导管在血琼脂平板上交叉滚动4次，然后弃之，将接种后的培养基置CO2孵箱35℃
过夜培养，平板上菌落数不少于15个为阳性。
培养结果的解释：
a 如果一套或多套血培养阳性，导管片段培养也是阳性（半定量≥15 个菌落），并且为同一种菌：提示导管相关血流感染（CRBSI）。
b 如果一套或多套血培养阳性，而导管片段培养阴性：不能确定为CRBSI；但如果培养出的是金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌，而且能排除其他来源的感染，则提示CRBSI。
c 如果血培养阴性，而导管片段培养阳性，提示是微生物在导管表面定植而非CRBSI。
d 如果血培养阴性，导管片段培养也是阴性，则不可能是CRBSI。
2.2中心静脉导管及静脉留置口（VAP）
有两种方法，其中方法一适用于想保留导管的患者，如果已经决定要拔除导管，则方法二更合适。
方法一：对疑似CRBSI的患者至少需要采集两套血培养，其中至少一套标本来自外周静脉（注意做好标记），另一套血培养标本需同时或短时间间隔内从导管口或VAP隔膜无菌操作采集（注意做好标记）。
培养结果的解释：
a 如果两套血培养均阳性，通过菌种鉴定和药敏试验结果比对确定为同一株微生物，并且缺乏其他感染的证据，提示为CRBSI
b 如果两套血培养均为阳性，来自导管的血培养的细菌数量（CFU/ml）是外周静脉血培养的5倍以上，并且缺乏其他感染的证据，提示可能为CRBSI(适用于手工定量血培养系统，比如裂解-离心浓缩法) 。
c 如果仅有导管的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，提示为导管定植菌或标本采集过程中的污染菌。
d 如果仅有来自外周静脉的血培养为阳性，不能确定为CRBSI，但是如果培养出的微生物是金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌，并且缺乏其他感染的证据，则提示可能为CRBSI。确定为CRBSI还需要定量或半定量导管片段培养出相同微生物。
e 如果两套血培养均为阴性，则不会是CRBSI
方法二：通过独立的外周静脉穿刺无菌采集两套血培养；拔出可疑导管，剪取5cm的导管远端的片段送实验室进行Maki’s半定量培养或振荡/超声后定量培养。
培养结果的解释：
a 如果一套或多套血培养阳性，同时导管末端培养阳性，而且通过菌种鉴定和药敏试验结果比对确定为同一株微生物，则很可能是CRBSI 。
b 如果一套或多套血培养阳性，而导管末端培养为阴性，如果培养出的微生物是金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌，并且缺乏其他感染的证据，则提示可能为CRBSI。确定为CRBSI还需其他结果支持。
c 如果血培养阴性而导管末端培养阳性，提示为导管定植菌，不是CRBSI。 d 如果血培养和导管末端培养均为阴性，则不会是CRBSI。
2.3 感染性细菌性心内膜炎
血培养结果对感染性心内膜炎的诊断和治疗非常重要。如果采用较理想的血培养技术，90%以上感染性心内膜炎患者能获得阳性血培养结果。以下为适用于感染性心内膜炎诊断的特殊规定。
血培养的采集时机
对于可能的心内膜炎患者，起始采集3套血培养，如果在24小时仍报告为阴性，则继续连续采集2套血培养，一共采集5套血培养。
急性感染性心内膜炎：
要求：在经验性抗生素治疗前30min之内采血培养（1~2小时内操作完毕）。 说明：对于疑似或已知高毒力病原菌（如金黄色葡萄球菌）所致感染性心内膜炎患者，需要在第一时间立即采血培养以避免治疗上不必要的延误。
亚急性感染性心内膜炎：
要求：每隔15min左右收集血液，采集数套血培养。
说明：适当的时间间隔有助于证明为持续性菌血症，尤其是当心电图正常或模棱两可时具有更高的临床价值。
对疑似亚急性感染性心内膜炎的患者，不一定必须在经验性抗生素治疗前采血培养，对这些患者，尝试确定微生物学诊断更为重要。由于大多数感染性心内膜炎患者菌血症持续存在，使血培养的时间选择相对不是那么重要。
2.4.2 需要的血培养数量
要求：先采集3套血培养。如果这些血培养在24小时内均为阴性，则需再采集2套血培养，总共需采集5套血培养。
说明：不同患者最合适的血培养数量可以有所不同，但很清楚，只有一个血培养是一定不够的。当采集多套血培养时，皮肤菌群常能导致某个血培养阳性。多套血培养有助于临床医生和实验室从真正的阳性血培养中正确区分由于皮肤污染导致的假阳性。另外，增加血培养数量相应增加了血培养的采血量，而采血量的增加是提高血培养病原微生物分离率最重要的独立因素。单个血培养既不能证明持续性菌血症，也无助于区分污染还是真正的菌血症，并且血培养的标本量不够而导致分离率的下降。
需要的培养瓶要求：使用成套血培养瓶（一个需氧瓶和一个瓶）。对已经接受抗菌药物治疗的患者，需使用能拮抗或中和抗菌药物抑制作用的血培养瓶（比如有活性炭颗粒或树脂颗粒的血培养瓶）。
说明：使用成套血培养瓶能提高某些菌（比如链球菌，尤其是营养变异链球菌）的检出率。
临床上疑似感染性心内膜炎的患者经常已经接受抗菌药物治疗，这是此类患者血培养假阴性的独立的最常见的原因。为了克服这些抗菌药物对病原菌生长的抑制作用，使用能拮抗或中和这种抑制作用的血培养瓶（比如有活性炭颗粒或树脂颗粒的血培养瓶）非常必要。
造成感染性心内膜炎“培养阴性”的另一个可能原因是由于所谓的“营养变异链球菌”（NVS）存在，它们生长需要维生素B6或半胱氨酸。目前商品化瓶中都已经添加了这些物质。如果血培养瓶转种时发现有链状排列的革兰阳性球菌，符合链球菌的特征，但在羊血琼脂平板上不生长，则可能存在营养变异链球菌。据估计，5~6%的心内膜炎患者存在营养变异链球菌。