自 2010 年我国食品药品监管理局批准英国 OxfordImmonotec 公司开发的结核 T 细胞检测 (T-SPOT.TB) 在中国上市后，γ-干扰素释放试验 (ICRAs) 作为结核病体外免疫诊断技术正式在中国用于临床诊断，几年来陆续有 8 家基于 IGRAs 原理的试剂盒在中国获准上市。
由于结核病诊断的复杂性，既往细菌学诊断方法、PPD 试验、抗结核抗体及影像等诊断方法远远不能满足临床需求，IGRAs 一经引进即被迅速推广并应用于临床。在临床应用过程中存在对该项技术原理认识不足而造成的不恰当使用及对检测结果的不当理解。
笔者曾主持过多家 IGRAs 试剂盒上市的临床验证，结合 IGRAs 原理及结核病的临床特点，对 IGRAs 检测结果的临床意义的解释谈谈我个人的体会。
一、IGRAs 的原理及机体接触 MTB 后的转归
IGRAs 是基于检测以 MTB 特异性抗原在体外刺激 T 细胞产生γ- 干扰素的原理为基础的体外免疫诊断技术，其检测结果判断的是受检宿主的 T 细胞是否对 MTB 特异性抗原有记忆，因此其临床意义为检测机体是否感染过 MTB。
由于 IGRAs 检测方法所用 MTB 特异性抗原为 ESAT-6 及 CFP-10，其结果不受卡介苗接种的影响，但在 5 种非结核分枝杆菌 (nontuberculosis mycobacteria．NTM)，即堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、转黄分枝杆菌和胃分枝杆菌中也存在相同的抗原，故 ICRAs 不能区分 MTB 感染还是这 5 种 NTM 感染。
人体接触 MTB 后，根据机体的防御和免疫状态、细菌数量、毒力及对抗结核药物的敏感性不同，有不同的结局，可以接触后无感染、潜伏感染或感染后发展为活动性结核病，发病后可以未经治疗而自愈、经治疗后治愈或迁延不愈。临床接诊的患者或体检者大致分为以下几种情况。
1．机体防御状态良好，接触菌量少时，由呼吸道进入的 MTB，可经鼻、咽喉、气管、支气管的黏液捕捉并为纤毛运动形成的喷嚏、咳嗽、咳痰等动作清除掉。
经消化道进入的 MTB 可与唾液和食物等混合，大部分被胃液和酶消灭，部分经肠道排出体外，这种情况下机体的天然屏障可以完全阻止 MTB 的入侵，机体不产生针对 MTB 的免疫应答。
2．MTB 突破机体的天然屏障入侵体内，但机体与入侵的 MTB 达到免疫平衡状态，对机体来说虽不能清除入侵的 MTB，但对其产生了免疫记忆。
对 MTB 来说，虽不能活跃生长导致活动性结核病发病，但可进入持留状态 (persisiter)，在体内潜伏下来，这种状态即为 MTB 潜伏感染 (latenttuberculosis infection．LTBI)，可能会持续终生，当体内环境适于 MTB 生长时，持留状态的 MTB 转为活跃生长状态，引起临床症状并在体内形成病灶，成为活动性结核病。
3．机体接触 MTB 时，如免疫状态差，细菌量大、毒力强时，即可引起临床活动性结核病，患者因有症状而就诊。
4．由于结核病症状相对较轻，部分患者虽然曾经有过活动性结核病，但未经诊断和治疗而自愈，在机体内留或不留结核病的证据（如钙化灶等典型结核病稳定病灶），有时在体检中可发现曾患结核病的证据。
5．临床诊断结核病后，经过抗结核治疗后临床痊愈，体内遗留或不留结核病的证据（如钙化灶等典型结核病稳定病灶）。
6．原发感染为耐药 MTB 或在治疗过程中因各种原因发展为耐药结核病，或其他原因导致结核病虽经治疗但迁延不愈，不能达到临床痊愈。
以上除第 1 种情况外，机体的免疫系统都启动 J，对 MTB 蛋白的免疫应答反应，对 MTB 产生了相应的记忆 T 细胞，当再次接触相同蛋白（抗原）时，即会产生和释放γ- 干扰素。
理论上 IGRAs 检测应呈现阳性结果。因此，对于 IGRAs 检测结果的临床意义解释及是否进一步采取临床干预手段，要结合被检者的其他临床资料综合分析。
二、IGRAs 检出阳性结果的临床意义
1．对既往有结核病史（治疗或未经治疗）或明确的结核病证据者（钙化淋巴结、肺内典型的钙化或陈旧结核病灶），无结核病中毒症状，但 IGRAs 阳性，表明机体曾经患过结核病，不能代表目前为活动性结核病，亦不能根据阳性检测值的高低判断结核病的转归。
2．临床有典型的结核病中毒症状，影像学等检查结果支持结核病的诊断且临床排除了其他疾病者，IGRAs 阳性支持活动性结核病的诊断。
3．临床有典型结核病中毒症状，但以目前临床检查手段未发现结核病患病证据，且临床排除了其他疾病者，ICRAs 阳性支持 MTB 感染状态的诊断，建议试验性抗结核治疗，既作为治疗手段，也是诊断方法之一。
治疗过程中需要严密观察疗效（临床症状），再作出最终诊断，但 IGRAs 检测不能作为其疗效判断的指标。
4．临床无结核病中毒症状及其他结核病患病证据者，ICRAs 阳性时，临床诊断为 LTBI。2000 年第四次全国结核病流行病学抽样调查结果显示，我国结核病感染率为 44.5%，临床需根据其发展成为活动性结核病的风险程度决定是否进行预防性抗结核治疗。
5．NTM 感染：由于 IGRAs 检测方法所用的抗原亦存在于堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、转黄分枝杆菌和胃分枝杆菌中，因此当感染这几种 NTM 时，IGRAs 亦为阳性，临床上需要进一步鉴别诊断，区别 MTB 感染或这 5 种 NTM 感染。
第 1 和第 4 种情况时提示体内均有处于持留状态的 MTB，前者为结核发病后机体处于痊愈状态，后者为 MTB 感染但未发病，两种情况均为稳定状态，需要随访观察，对结核病发病高风险人群，根据具体情况可以进行预防性化疗。第 2 和第 3 种情况代表体内感染了 MTB 且呈活动状态，需要积极治疗。
三、ICRAs 阴性结果的临床意义
IGRAs 所用抗原为 MTB 特异性抗原，阴性检测结果代表目前机体没有 MTB 特异抗原致敏的 T 淋巴细胞，即受检者目前未感染 MTB。Dai 等检索了中文和英文的数据库，对检索到的 36 篇英文和 25 篇中文文献进行了荟萃分析，结果显示 IGRAs 的总体敏感度和特异度分别为 85% 和 84%。
Menzies 等对 1966-2006 年的相关文献和数据进行的荟萃分析结果显示，结核感染 T 细胞免疫检测和结核感染 T 细胞检测的总体特异度分别为 97.7% 和 92.5%。
基于文献资料提示的 IGRAs 良好的敏感性和特异性，在得到 ICRAs 阴性结果时，临床诊断上首选排除结核病的诊断，尤其是在结核病高发地区、免疫功能正常人群及无可靠依据诊断结核病时，在可能的诊断排序上，结核病应列在其他疾病之后。
四、IGRAs 的假阳性或假阴性结果
IGRAs 方法作为结核病体外诊断方法，尽管在技术原理上尽可能避免了卡介苗接种和 NTM 感染对其检测结果的影响，但仍不能完全排除假阳性及假阴性的可能，上述讨论的 IGRAs 结果的临床意义剔除了假阴性或假阳性的情况。
根据文献报道，临床应用过程中如下情况可能导致 IGRAs 出现假阳性结果：妊娠、衣原体感染、克隆病、老年痴呆及操作过程中内毒素污染，可增加干扰素的分泌，出现假阳性结果。
根据文献报道，下列情况可能会出现假阴性结果：服用三环类抗抑郁症药物、非甾体类抗炎药物、T 细胞活化抑制剂或 NTM 感染、过敏状态、糖尿病、严重细菌感染、烧伤及应用糖皮质激素导致的粒细胞升高，IGRAs 可呈现假阴性。
IGRAs 是临床诊断、鉴别诊断结核病的重要辅助手段，但其不是确诊和排除结核病的“金标准”。
作为临床医生，对于基于免疫原理的体外诊断方法 IGRAs 检测结果的解释一定要根据患者的具体情况综合分析，如年龄、结核病接触史、合并症、特殊生理状态及合并用药等情况。
还要考虑检测方法及实验室的检测质量等外部因素对检测结果的影响。正确理解 IGRAs 检测结果，为临床结核病的诊断和鉴别诊断提供帮助。
首页
