渗透压仪的临床应用（六）

病例2——低血钠的评估

　　急诊化验室的负责人注意到手术室的一个病人的化验结果与头天晚上的化验结果有比较大的变化（见下表），重新抽血化验，其结果与第二次结果（即刚才的结果）相同，而两天前的抽血化验结果则与第一次（即头天晚上）标本结果相同，两次均估计和计算了重量渗透浓度和渗透间隙。从以上情况发现了什么？

讨论

　　在此病例中，有几个方面需要考虑，第二次结果与第一次结果比较，钠、氯和阴离子间隙（第一次是15，第二次是3）结果相差很大，而这些结果在正常人当中天与天之间的变化是很小的。第二次的渗透间隙非常大为42，而第一次渗透间隙正常为零。相对正常的重量渗透摩尔浓度和低血钠提示样本中有可能存在颗粒物质（如蛋白质、脂肪）的升高。样本无脂浊现象，并且其术前血清总蛋白和白蛋白均正常。由于病人没有摄入过量的蛋白，因此可以排除蛋白增高的可能性。另外，重量渗透摩尔浓度的轻微下降提示血液中总溶质的改变，而这种改变不会因蛋白质或脂肪所致。第二种可能是前后两份标本来自不同的个体，但是，同一病人的术前两次结果与本次结果相同，且第二次来自手术室的样本的钠是109。第三种可能，也是最大的可能是，病人摄入了低渗药物溶液，该溶液是渗透活性（轻微地稀释了钠和降低了渗透摩尔浓度）和含有未测之阳离子（降低阴离子间隙）。虽然有好几种药物如甘露醇是渗透活性的，但只有少许几种是带正电荷的。最大可能引起这种情况的是氨基酸甘氨酸。

　　渗透摩尔浓度相对较高的甘氨酸溶液（200至220之间）通常是进行膀胱、前列腺或子宫组织切除术中用来作为一种灌注液使用的。这一程序是在视野下用电子烙器进行，用灌注液冲洗表面以便能分辨异常组织，防止损坏正常组织。由于灌注液必须在压力下灌注入器官，因此可能通过开放的血管被吸入。水是不能用作这一用途的，因为水的吸入可严重降低渗透摩尔浓度并引起溶血。电解质溶液如生理盐水因可导电也不能用作这一用途。由于这些原因，甘氨酸溶液被用来作灌注用途了。

　　因为子宫内膜的切除常与小量的甘氨酸的吸入有关，因此，在前列腺切除术（TURF）过程中有可能因甘氨酸的吸入引起严重的低血钠症。在切除前列腺时，可向上进行60升的灌注。如果外科医生意外地切到静脉窦（前列腺中的大血管）的话，大量的灌注液有可能被吸收。由于该病人的渗透摩尔浓度正常，虽然有低血钠症，但这不会引起太大的麻烦。大量的液体可导致肺水肿和损害心功能。甘氨酸本身或氨的产生可改变脑的功能，且在大量吸入甘氨酸的情况下病人可发生昏迷。血钠的下降提示了灌注液吸入量的多少。

　　5—10%的TURF的病人因吸入灌注液而使血清钠降低到125以下。渗透间隙可提示甘氨酸的存在，这一参数还可在术后用来观察甘氨酸的清除情况。

病例3——低血钠的评估

　　男性，32岁，曾有过便血一次，有酗酒史，上一年曾在车祸中头部受伤。化验结果显示血清钠115mmol/L。进一步询问病人主诉经常感觉“干渴”，且每天需饮水数杯以解渴。问：低钠的原因是什么？其中一位医生提出：该患者是否患有尿崩症或ADH分泌不足？以下结果是否有助于这些疾病的诊断？

讨论

　　在本病例中，病人有明显的低血钠症和低血氯症，并伴有尿素氮的严重下降和低重量渗透摩尔浓度。这些结果提示病人存在潴留，这可能是由于抗利尿素的分泌过度或摄入过多的水而引起。尿崩症可导致低尿重量渗透摩尔浓度和高尿量，并可致病人慢性干渴。但是，干渴又可由渗透摩尔浓度的升高所引发，但病人的渗透摩尔浓度却很低。血清的稀释和尿表现为最大程度的稀释确定了水中毒的诊断。该病人采用了禁水疗法，24小时过后，血清钠回升到133，尿液重量渗透摩尔浓度升到223，病人给予出院。原发性干渴症，如本例病人的情况，是一种相对常见的疾病。我们每年可遇到5-10例这类病人。在我本人的经验中，这类干渴症多于常见报道的那种心因性引起的摄水过量的情况。大多数病人对禁水疗法有反应，但是，这当中的一些病人曾因同样情况多次入院，提示这些病人也可能存在心因性干渴症引起的摄水过量。

病例 4----低血钠的评估

　　一天晚上，检验科负责人发现一病人的血清钠降到超出与前一周的结果比较的允许范围。于是用Beckman CX7对该标本重新分析，并同时在Ektachem分析仪上进行检查，除钠结果外，其他结果均相同。再次用两台仪器重新分析该标本，结果如前。再分析多个其他病人的样本，没有发现两台分析仪的结果有差异。测量的血清重量渗透摩尔浓度是302。用以上两台仪器的结果所得的渗透间隙是什么？导致出现这种结果的原因是什么？该病人的血清钠有无异常？

　　如病例2一样，该病人的本次结果与前一次相比有很大差异。但是，在这种情况下，不同仪器的同一分析结果存在着差异。在以CX-7上，钠是用离子选择电极（ISE）稀释法分析的。而在Ektachem上使用的是ISE的直接测定法，标本未作稀释。前者所得的渗透摩尔浓度为24，而后者为2。由于后者的钠较前者高，所以本例情况的可能解释是，病人的血清中存在着溶质的升高。因为标本没有脂浊 ，所以最大的可能是由于蛋白质的升高所致。最终病人发现是患有多发性骨髓瘤，其总蛋白为13.8g/dl。

　　因为血清脂浊是引起这一现象的最常见原因，许多实验室如果是使用ISE稀释法或火焰光度法作电解质分析的话，在分析前都通常预先清除脂浊。因为血清只含有86%的水，所以该病人的“血清”钠实际上是降低的。由于人体是对水中的钠进行调节，因此该患者没有钠代谢的异常。