血清半胱氨酸抑制酶C在糖尿病肾病中的应用

    糖尿病肾病(DH)是糖尿病(DM)常见而严重的并发症之一。目前尿微量白蛋白检测是诊断早期糖尿病肾病(DN)的主要方法，但易受发热、心衰、尿路感染、高血糖等多因素影响，有其局限性。肾脏功能的最佳指标：菊粉清除试验是估量肾小球滤过率(GFR)的“金指标”，但由于操作繁琐等原因，不适合常规应用［1］。目前临床上普遍采用血清肌酐（SCr）和肌酐清除率(Ccr)估计GFR，但其准确性和灵敏度不理想。近年来，有研究［2］表明半胱氨酸抑制酶C（Cystatin C）为检测GFR的可靠新指标，且不受年龄、性别影响，在小儿、老年、中老年中均适用，因此，我们对Cystatin C与Scr进行测定，探讨它们对DN早期诊断的价值。 

　　1  对象与方法 

　　1.1  研究对象  

　　健康者为76例体检合格者，男37例，女39例，年龄27岁～75岁，平均年龄（49.2±12.5）岁。85例糖尿病肾病患者均选自本院肾病科2003年9月至2004年5月住院患者，其中男40例，女45例，年龄18岁～79岁，平均年龄（47.2±16.8）岁。患者纳入标准为：符合1999年WHO糖尿病诊断标准的糖尿病住院患者；出现糖尿病慢性并发症DN即符合DN Mogensen分期中尿白蛋白排泄率（UAER）在<20 μg/min（正常蛋白尿期）、20 μg/min～199 μg/min（微量蛋白尿期）、≥200 μg/min（大量蛋白尿期）三个阶段的DN的住院患者。并且排除：原发性高血压疾病史患者；有非糖尿病引起的心功能不全患者；有尿路感染患者；肝脏功能不正常患者。 

　　1.2  研究方法 

　　1.2.1  测定指标  

　　所有患者和健康体检者（对照组）同时检测Scr、CystatinC、Ccr、UAER。24 h尿液收集在训练有素的护理人员严格指导下操作。清晨开始弃去第1次尿，24 h完成收集后，空腹采取血样。Scr和尿肌酐（Ucr）检测以苦味酸法用CHEMIX180生化仪测定，同时测定尿白蛋白，并以尿白蛋白排泄率结果分为三组：正常蛋白尿组（UAER<20 μg/min）(Ⅰ组)、微量蛋白尿组（UAER 20 μg/min～199 μg/min）(Ⅱ组)、大量蛋白尿组（UAER≥200 μg/min）(Ⅲ组)。Ccr按休表面积标准化［换算公式：Ccr=尿肌酐浓度（μg/min）×尿流量（ml/min）×1.73 m2/血清肌酐浓度（μg/min）×1440×体表面积（m2）］。血清Cystatin C采用微粒增强投射免疫分析法，试剂盒由丹麦DakoCytomation提供，在……（仪器）上进行分析所有试验都设复管。尿白蛋白测定采用德国BN Prostec特定蛋白分析仪，免疫速度比浊法测定，试剂为原产微量白蛋白试剂盒。 

　　1.2.2  统计学处理  

　　各组数据均采用±s表示，统计分析采用q检验，和直线相关分析，以上统计分析用SPSS软件处理。 

　　2  结果 

　　2.1  Cystatin C、Scr、Ccr比较  

　　DM患者Ccr、Scr、Cystatin C水平结果见表1。表1  各组Ccr、血Scr、Cystatin C测定结果（略） 

　　2.2  统计分析 

　　2.2.1  差异性分析（q检验）  

　　从表2可以看出：第Ⅰ组患者所测定的Ccr、Scr、Cystatin C值与对照组差异均无统计学意义（P>0.05），第Ⅰ组DM患者的Scr值与第Ⅱ组Scr值差异均无统计学意义（P>0.05）。而其余各组两两比较均存在差异（P<0.05）。表2  每个测定项目各组之间两两比较结果（略）注：*表示q检 

　　2.2.2  相关分析  

　　见表3。验两两比较P<0.05，O表示q检验两两比较P>0.05。表3  各组Scr与Ccr以及Cystatin C与Ccr的相关性（略） 

    从表3可以看出，Scr、Cystatin C与Ccr都存在负相关性，并且Cystatin C与Ccr的相关性较Scr与Ccr的相关性好，尤其是大量蛋白尿组相关系数达到了-0.81，可见Cystatin C更能反应肾脏的受损程度。 

　　3  讨论 

    血Cystatin C测定不受性别、饮食、炎症、感染、血脂、类风湿因子、溶血、血糖、酮体和肝脏疾病等的影响，而且1岁以后基本符合成人的参考范围，而且不需要进行身高、体重、年龄和性别的换算；Cystatin C几乎完全从肾小球滤过，在肾小管没有严重受损情况下，Cystatin C是不会直接从血液中进入肾小管，这说明Cystatin C是评价GFR的可靠的内源性标志物。同时，Cystatin C是一个相当稳定的指标。室温下Cystatin C至少能够稳定7 d，-20℃可以放置1个月～2个月，在-80℃至少可以稳定6个月。而且可以耐受温度在±7℃变化范围内波动；抽血后全血可以放置24 h，即使不立即分离血清，也不会带来不利的影响［3］。 

    约20%～40%的DM患者最终会发展成DN，是慢性肾功能不全的常见原因之一。通过GFR测定虽然可早期发现DM患者的肾脏病变，但不适合临床常规监测，临床替代GFR检测的常规指标是内生肌酐清除率Ccr，但该指标的测定需要患者收集24 h尿量，这给患者带来极大的不便，而且不易准确量出尿的体积。DN较早的临床表现是微量白蛋白尿（蛋白排出率20 μg/min～200 μg/min），有微量白蛋白尿的患者被称为早期DN，因而在临床上应用广泛，但昼夜排泄不同，运动、尿路感染、心功不全及高血压等都可以干扰其结果。Scr也是临床常规使用指标，但其在肾功能损害初期往往变化不大，用速率法测定虽然可以去除假肌酐的影响，但采集血标本前3日需禁食肉类食物，避免剧烈活动或运动［3］。 

    Cystatin C在DN诊断中的应用，国外学者研究的结论并不一致。Harmoinen［4］等研究测定了2型DM患者的血Cystatin C、肌酐和肌酐清除率，以CrEDTA为GFR测定金标准，与GFR相关系数分别为：0.774、0.556和0.411，ROC曲线分析提示Cystatin C的敏感性、特异性和准确性都高于肌酐和肌酐清除率。因此Cystatin C可以作为DN发生发展的早期标志物和筛查指标。又如Piwowa［5］等人对DM患者血Cystatin C和血Cr的研究中认为，在诊断早期DNA的敏感性和特异性方面血Cystatin C均要比血Cr好。但Oddoze［6］等的实验却证实血Cystatin C在评价DNA早期损伤患者时，并不比血Cr敏感。 

    本研究测定了DN患者血Cystatin C、Scr、内生Ccr，Scr在DN早期增加不明显，因为第Ⅰ组和第Ⅱ组没有差异，而Cystatin C在各组之间都存在差异，说明该指标较敏感一些。分析血Cystatin C与Ccr的相关性，能反映患者Ccr的水平，并与Scr进行比较，两者与Ccr相关性存在差异，Cystatin C与Ccr的相关性好，从而为临床测定患者Cystatin C以早期发现DNA提供依据。 

【参考文献】 
  　　［1］王军，方一卿，张迎华，等.测定血清胱抑素C对评估肾功能的意义［J］.临床肾脏病杂志，2004,4:275276. 

　　［2］赵万涛，王莹.血清胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定在肾损坏患者中的临床意义［J］.哈尔滨医药，2004，24(5)：12. 

　　［3］齐志宏.胱氨酸蛋白酶抑制剂C的生物化学特性及其临床意义［J］.北京医学,2002，24(2):126127. 

　　［4］Harmoinen A,Lehtimaki T,Korpela M,et al.Diagnostic accuracies of plasma creatinine, cystatin C, and glomerular flitration rate calculated by the cockcroftgault and levery (MDRD) formulas［J］.Clin Chen,2003,49:12231225. 

　　［5］Powowar A,Knapik KM,Buczynska H,et al.Plasma cystatin C concentration in noninsulin dependent diabetes mellitus: relation with nephropathy［J］.AherExp Warsz，1999,47(5):327331. 

　　［6］Oddoze C，Morange S，Porugal H,et al. Cystatin C is not more sensitive than creatinine for detecting early renal damage in patients with diabetes［J］.Am J Kidney Dis,2001,38(2):310316.