尿有形成分检查又称尿沉渣检查(
examination of urinary sediments) ,是将新鲜尿离心后,经检查尿沉淀物中各种有形成分的检查方法[ 1 ]
。由于分析进展,现代的尿有形成分检查可采用不离心法,用激光荧光染色及流式分析的分析方法, ( Sysmex
UF50,UF100)或使用计算机图像自动识别系统( Iris IQ200)来计数尿中各种颗粒,因而又可称为尿中颗粒计数法(particle
analysis) [ 2 ]
。目前国内大多数医院仍习惯于传统的普通显微镜检查法,由于在尿中可存在多种有形成分如细胞类、管型类、类、结晶类等,为了进一步识别及鉴别这些成分除用普通光学显微镜外还有相差显微镜、偏光显微镜、荧光显微镜、干涉显微镜及电子显微镜等检查,而在普通显微镜检查又可分为染色法及非染色法。非染色法检查是最简单又最常用的检查法。尿有形成分检查的重要性在于它是尿分析中不可缺少的检查手段,对临床诊断、治疗监测及健康普查具有重要的临床意义。可确定进入尿路中的细胞种类如红细胞增多常提示尿路出血,进一步检查红细胞形态则有助于确定出血是来自肾小球或下尿路;白(脓)细胞增多提示尿路感染;不同的尿路上皮细胞增多有助判断各种尿路病变部位;管型增多常提示肾小球肾炎、肾小管(远端、集合管病变)及肾功能减退;发现代谢或药物来源的结晶也有重要的临床价值[
3 ] 。
一、尿有形成分检查方法
检查尿有形成分有多种方法下面简述8种方法要点便于比较及选择:
11传统的离心法:
1997年全国操作规程[ 4 ] (第2版)对非染色尿沉渣镜检及染色尿沉渣镜检操作规程作了明确规定,但在操作中未注明种类只规定了1 500 r
/ min离心5 min,也未规定必须注明留尿时间送检时间,结果判断和报告方式,显微镜检观察10 ×10看管型, 10 ×40,
10个视野中看到细胞的最低和最高值,而观察管型应采用高倍镜鉴定,但计数数量按低倍镜观察20个视野,算出一个视野的平均值记录结果。笔者曾在三级、二级及基层医院查证尿液登记簿,发现多数医院仍用斜形离心机3～5
min,有的医院不离心将尿杯或试管内尿液沉渣直接倒到玻片上(不加盖片)不采用定量玻板计数发报告,而报告方式仍采用传统的加号( -
、+、++、+++ 、++++ ) ,管型、上皮细胞不分类,报告少许、+、++
,病房尿液常可在送检前数小时留出(规程则明确规定清晨空腹第1次尿,应在1
h内送检)这种传统方法随意性、变动性大,受操作者主观影响,判断不标准、结果不统一,无可比性,由于报告方式因人而异,是应淘汰的缺乏标准化的实验方法。
2.
标准镜检法:鉴于以上情况中华医学会检验分会临床检验学组在2002年召开3次尿镜检检查标准化会议,提出了尿沉渣检验标准化建议[ 5 ]
。建议对材料和器械、标本的收集及运送、尿沉渣检验的操作步骤、应报告的尿沉渣内容等均进行明确规定。如容器、离心管、尿沉渣计数板、离心机(水平式)相对离心力应在400
×g左右,显微镜则要求有内置光源,光线强度可调,应具备40倍、10倍的物镜和10倍的目镜。并对标本收集运送,标本接收均作了明确规定。本法适合在各级医疗单位中推广,添置Fast2Read210或Kova板即可完成。由于操作统一、结果准确、报告一致,因而是值得推荐的尿沉查检查法。问题是如何建立质量保证体系,开展室内、紧密联系临床及室间质评,定期开展尿沉渣专业培训,使尿沉渣的识别达到熟练化,不漏掉病理有形成分的要求[
5 ] 。
3.
尿液有形成分染色检查法:尿液有形成分染色的作用是: (1)防止漏检; (2)防止误诊; (3)防止因长期镜检而造成的疲劳;
(4)为长期保存尿中典型的病理成分,为提供教学、科研的图谱创造条件。尿液有形成分的染色体方法,可分为: ①单染法; ②复合染色; ③活休染色;
④鉴别染色; ⑤特殊染色等[ 6 ] 。日本伊藤机一推荐标准采尿法及4种染色法。NCCLS公布的尿检查方案Gp16A[ 7
]中提到“染色法非常有助于细胞及管型鉴别”提倡用Malbin染色(结晶紫与沙黄法)及015%甲苯胺蓝( Toluidine)
,同时列出鉴别尿中成分的特殊染色法有: ①脂肪及卵圆脂肪体:油红或苏丹Ⅲ; ②:格蓝染色及巴氏染色; ③嗜酸粒细胞:
Hansel染色、瑞氏染色、吉氏染色、瑞2吉氏染色及巴氏染色; ④含铁血黄素应用普鲁氏蓝染色[ 7 ]
。欧洲尿分析小组引用了Sternheimer染色,阿利新蓝2派洛林(Alcian2blue2pyronin B) [ 2
]优于Sternheimer2Malbin染色。我们的尿液实验室也证实了S染色能弥补S2M染色易沉淀多染色深的缺点,是6种染色法中最优者[ 8 ]
。文献中也有用过氧化物酶染色来鉴别粒细胞管型、单核淋巴管型、淋巴细胞管型及肾小管上皮细胞管型[ 9 ] 。4.
尿中颗粒过滤法:将一定量尿液(20～100 ml)通过特殊滤网可以滤过并在滤过网上留住管型、细胞等病理颗粒[ 10 ]
,也有通过滤过网将红细胞置电镜中观察形态[ 11 ]
。我们也见到德国波恩大学医学院泌尿实验室采用特殊注射器加滤过网的商用产品问世,可惜因滤过网的成分必须染色识别,某些细胞在染色后溶解,加上此法价昂,因此难以普及[
12 ] 。
5.
不离心尿在细胞计数池上计数的快速过筛法:直接将不离心尿液置于尿细胞计数池内,在全国临床检验操作规程中作为定量过滤法介绍,在欧洲不予推荐,因结果不敏感,加上不是标准化的检测方法,故结果不稳定[
2 ]
。但是笔者曾经在上海第六人民医院应泌尿科医生要求对离心尿中有显著变化的泌尿道感染、脓尿或血尿患者每周固定时间定期取晨尿滴入改良牛鲍(Neubauer)血球计数池内观察5大格×2得出每μl细胞数,可快速取得实验结果,泌尿科医师认为对病情观察、疗效判断、病情走向趋势有利。但是在国外强调检查可采用深度为012
mm (总面积01062 5 mm2 )的Fuchs2Rosenthal板,视野宽广而结果更为准确可靠[ 2 ] 。
6.
尿沉渣工作站: 工作站是将摄像显微镜、尿沉渣计数板及电脑三者联合一体化,如普利生AMP22000U、华鑫Diasys R
/S、合肥新月SQ23000、美德太平洋、重庆天海US2020、北京国联在线的QO2S染色尿沉渣分析仪及千盛QS8005型流程式尿沉渣分析仪等。近见朗克斯LX23000,包括标准定量流动计数室、全程键盘控制、标准条形码识别、自动清洗、自动进样、自动染色,并配以16孔水平式离心机使操作达到与操作规程标准化接轨,带图像的电脑打印(出报告时可拷贝出一个视野图片)
。不论那个厂商生产的尿沉渣工作站,应强调标准化,即在留尿标本量、离心力、离心时间、沉渣留取量、显微镜镜头(最好配相差镜头)
、报告方式与标准镜检法要求一致,此方法优点为在电脑报告定量结果,存在问题是如何提高检测速度?
流动计算板的清洗干净,要去除蛋白污垢,计数和辨认完全自动化,避免主观因素影响等。
7.
荧光染色流式细胞分析法:
Sysmex公司生产UF50、UF2100尿沉渣流式细胞仪是利用沉渣中有形成分DNA与细胞膜与菲啶、羰化氰两种荧光染料接触后通过鞘流进行激光照射,各有形成分产生前向散射光强度和荧光脉冲宽度,又通过电阻抗测出红细胞、血细胞大小散点图、直方图,仪器可自动报告红细胞、白细胞、上皮细胞、管型、细菌5个定量参数及小圆上皮细胞、霉菌、病理管型、结晶及精子5个定性参数,还可测出尿液电导率指标。由于无须离心,检测速度快,病理成分敏感度及重复性好,再由于每份尿样本检测步骤模式一致便于(有标准检测颗粒)及标准化。如与干化学试条联合应用还可以通过计算机处理观察两者间符合程度,临床上用于血尿鉴别、确定泌尿感染、了解肾功能等受到重视。仪器不足之处价格偏高,不能检测出滴虫、脂肪滴、病理及药物结晶,也不能识别病毒包涵体或肿瘤细胞;当尿中存在大量细菌、酵母菌、结晶等颗粒可干扰红细胞计数结果;也不能在影像中识别影红细胞及各种病理管型[
13 ] 。
8.
体外诊断尿影像系统- 全自动智能显微镜(A IM) : 1983年由IR IS公司推出Yellow IR
IS显微镜工作站,将尿液中各种颗粒在A IM通过影像并经电脑处理在荧光屏上显示。该公司在2000
年推出改进大型939UDX全自动后于2002年通过美国食品药品管理局(
FDA)认证的小型IQ2200系统。包括了ZL的无玻片显微镜及独特的高速数码软件,易观察(
easy2to2view)屏幕上清楚显示的尿中常见各种颗粒即白细胞、白细胞团、红细胞、鳞状上皮细胞、非鳞状上皮细胞、透明管型、未分类管型、结晶、细菌、酵母菌、精子及黏液。并可根据操作人员需要对鉴定结果进行修改以区分尿中有形成分的亚类。IQ2200原理先进,它综合了尿中各种颗粒的大小、对比度、外形及质地等技术参数,由灵敏度高的计算机判断出该颗粒的性质,据初步报道IQ2200总体灵敏度为83%
(其中红细胞8914%、白细胞9319%、细菌9319% ) ,总体特异性为8318%(其中红细胞8912%、白细胞8818%、细菌8811%
) 。使用IQ2200显微镜复查率可< 5% (UF常> 20% )
,但本法对各种细胞管型是否需要进一步染色鉴别,如嗜酸粒细胞用Hansel染色,脂肪管型用苏丹Ⅲ染色尚未解决,因用计算机处理染色后颗粒难度加大。本仪器体积小、轻便、屏幕上显示多种病理颗粒,也有相关质控粒子配套,但观察本仪器未见压力鞘流系统,缺少染色直观资料,厂商在展览会提示456份尿标本与UF2100对照检查,
IQ2200发现14份病理管型UF2100检出12份,因而认为敏感度特异度更高,但是尚需较大范围内更严格的临床实验室对比观察[ 13 ] 。
| 表1 尿有形成分分类表[ 14 ] 成分名称及分类 红细胞正常红细胞、小型红细胞、皱缩形红细胞、棘形红细胞、面包圈形红细胞、靶形红细胞、影红细胞、红细胞碎片 白细胞中性粒细胞(活细胞、死细胞、闪光细胞)单核细胞、淋巴细胞、嗜酸粒细胞、吞噬细胞 上皮细胞鳞状上皮细胞,移行上皮细胞(表层、中层、底层细胞)肾小管上皮细胞 管型透明管型、白细胞、红细胞管型、颗粒管型、脂肪管型、蜡样管型、肾小管上皮细胞管型、宽幅管型、复合细胞管型、结晶管型 常见结晶尿酸盐结晶、磷酸盐结晶、草酸钙结晶、尿酸铵结晶 其他病理结晶胱氨酸结晶、亮胺酸、酪氨酸类结晶、胆固醇结晶等 药物结晶放射照影剂结晶、磺胺酸类结晶、青霉素盐结晶、庆大霉素结晶、解热镇痛药等结晶 其他物质黏液丝、细菌、寄生虫、精子、花粉、淀粉颗粒等 表2 尿有形成分中白细胞,肾小管上皮细胞,底层移行上皮细胞的鉴别 细胞名称白细胞肾小管上皮细胞底层移行上皮细胞 大小10μm～14μm 比白细胞略大1 /3 比肾小管上皮细胞略圆或 卵圆形多边形或不规则形 形态圆形、脓细胞时边缘不整多边形或不规则形圆或卵圆形 核形分叶形、加酸后明显结构紧密核大、圆形结构细、染色后明显圆形稍大,结构细微染色后明显 胞质颗粒胞质多、脓细胞中可有多种颗粒、 加酸后可消失 胞质少(核径>胞质幅)胞质可 含不规则颗粒、脂肪滴等、 偶见含铁血黄素颗粒 胞质稍多(核径<胞质幅) 一般无颗粒 过氧化物酶中性粒细胞呈阳性阴性阴性 其他常见于炎症可见于肾实质损害偶见于炎症 二、尿有形成分的识别 尿中有成分多达45种以上,常见8种见表1。 1. 红细胞:尿中典型红细胞呈双凹圆盘形、浅黄色、直径约8μm易于识别,但由于尿中颗粒复杂多样,尿红细胞可因温度高、时间长、pH改变、渗透压变化发生形态改变,对经验不足的检验人员应与酵母样真菌、真菌孢子、脂肪滴、淀粉颗粒、草酸钙结晶、尿酸盐结晶及精子头等鉴别。通过对新鲜红细胞用相差显微镜观察可将尿中红细胞分成均一型、变形型及混合型。 2. 白细胞: 尿中白细胞主要为中性粒细胞,偶见单核细胞、淋巴细胞、嗜酸粒细胞。新鲜尿中,白细胞外形完整,圆形直径10μm～14μm,胞质内颗粒可见,胞核清晰常可分散存在,在低渗及碱性尿中白细胞常胀大,约半数可在2 h内溶解。在高渗及酸性尿中白细胞常皱缩,陈旧尿中白细胞浆因均质化呈明胶状,炎症时变性死亡白细胞外形多不整齐,结构模糊,胞质内可充满粗大颗粒,核结构不清,细胞常粘连成团、胞界不清,称脓细胞。白细胞通过活体染色可区分为: (1)浓染细胞:着 色深为老化或死亡白细胞; (2)淡染细胞:细胞着色较浅为活性白细胞,可见于尿比重> 1 015时; (3)闪光细胞:在低渗尿中,中性粒细胞变大,胞质内有分子运动,因光折射时可见闪光现象。尿有形成分中白细胞,肾小管上皮细胞与底层移行上皮细胞的鉴别(表2) 。 3. 管型:为尿有形成分中有重要意义成分,其数量种类组成形成大小与肾实质性病变的诊断、治疗观察、予后判断有一定价值。常见的3种细胞管型即红细胞管型、白细胞管型及上皮细胞管型(表3) 。 表3 三种细胞管型的鉴别[ 15 ] 管型类别红细胞管型白细胞管型上皮细胞管型管型颜色淡黄或微褐色无色或灰白色无色或灰白色 细胞大小(μm) 7～9 10～14 13～18细胞核形无核分叶形核类圆形核 |
| 加10%醋酸红细胞溶解白细胞不溶、核型可清晰上皮细胞不溶、核形可清晰 过氧化酶胞- + - 背景细胞可见散在的红细胞可见散在的白细胞可见散在的上皮细胞 |
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