血流感染（BSI）是指病原侵入血流，随血行播散的感染，可以表现为菌血症、真菌血症、病毒血症和脓毒症。血流感染是一种全身性感染疾病，严重者可引起休克、弥散性血管内凝血和多脏器功能衰竭。
导管相关性血流感染（CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内，患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒战或低血压等感染表现，除导管外没有其他明确的感染源。对怀疑有BSI或CRBSI的患者，血培养是进行病原学诊断的重要手段，也是有效治疗的重要依据。
临床案例
患者男性，30岁，发热、全身疼痛不适1月余，院外使用抗菌药物治疗未见好转，遂来本院就诊。门诊检查除体温升高外无明显阳性体征。连续送血培养3次，均为阳性，经鉴定为同一种。
将血培养瓶中生长的细菌制成涂片，革兰染色后镜下观察为革兰染色阴性球杆状细菌，菌体细小，呈细沙样排列，初步怀疑为布鲁杆菌。将细菌从血培养瓶转种至血平板，菌落不溶血，无色素，氧化酶和尿素试验阳性。取患者血清进行乳胶凝集试验，结果为阳性。
据此，诊断为布鲁杆菌感染，从而确定抗布鲁杆菌治疗，方案为：利福平600～900 mg/d，联合多西环素200 mg/d，坚持使用6周，以彻底消灭胞内细菌，防止复发。用药期间注意观察肝功，防止肝脏受损害。患者发热退，痊愈。
正确采集血培养标本
1.采血时机 在患者接受抗生素治疗之前，患者寒战时或发热前采血。超过发热峰值后，病原菌会逐渐被机体系统清除，从而降低检出率。
2.采血部位 采集外周静脉血，不建议采用动脉血或通过血管内介入装置采血。只有在怀疑CRBSI时，可以分别通过导管和外周静脉采血，同时送微生物室进行培养。多次血培养阴性，仍发热不退或全身感染症状明显但不能明确感染来源时，可考虑采取骨髓标本。穿刺部位的皮肤消毒非常重要，应严格无菌操作。
3.采血量 采血量应是培养基的1/5或1/10。对于成人患者，在同一个穿刺部位1次采集20～30 ml，分注于需氧瓶和厌氧瓶。对于儿童患者，最好每个血培养瓶至少抽血1～5 ml。
4.选择血培养瓶 一次静脉穿刺采取的血液分别注入需氧瓶和厌氧瓶进行培养，即完整的“一份”血培养。同时进行需氧和厌氧培养可以提高阳性培养率，缩短阳性报警时间。对于已接受抗生素治疗的患者，应使用含树脂或活性炭的培养瓶以提高检出率。
5.采血次数 对怀疑BSI患者应至少从不同部位采集血标本培养2～3次，以提高阳性培养率，4次培养阳性率可从1次培养阳性率73%增加至>99%；而且2次以上血培养有相同病原菌生长可以帮助排除污染的可能。
6.采血间隔时间 对于原因不明的发热，应先从不同部位采血2～3份，如果培养24～48小时后结果为阴性，再从不同部位采血送检至少2份血培养。对怀疑亚急性感染性心内膜炎的患者，应间隔1小时，连续采集3份血培养。
临床常见问题及对策
Q1患者持续发热，白细胞总数及中性粒细胞升高，但血、尿、痰培养均无细菌或真菌生长，下一步应做什么检查以获得病原学诊断的证据？
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对策：持续发热，且血象升高，应注意是否有全身性血流感染，一次血培养结果为阴性，不能说明没有病原菌存在，应再次采血进行血培养。因为1次血培养的阳性率仅为73%，2次、3次及4次血培养的阳性率可分别增加至90%、98%及99%以上。如果原因不明的发热持续存在还应考虑骨髓培养，同时根据病情及感染部位采取相应的标本进行病原学分析。
Q2一旦血培养结果报告有细菌生长，就可认为该菌是血流感染的致病菌。这句话对吗？为什么？
对策：血培养结果报告有细菌生长，通常指示细菌来自于患者血液标本，但在采血时皮肤消毒不彻底，皮肤表面所带的细菌有可能通过针头污染标本。另外，如果采血量大或血液中细胞数多，可导致血培养仪发出假阳性警报。
在出现下列情况时要考虑为污染菌。
1. 在送检的2份血培养标本中，仅1份标本培养阳性，且生长的细菌为凝固酶阴性葡萄球菌、气球菌、微球菌、棒状杆菌、丙酸杆菌、炭疽杆菌以外的芽孢杆菌。这些细菌很可能为污染菌。
2. 如果仅送检1份血培养，且生长的细菌为凝固酶阴性葡萄球菌、气球菌、微球菌、棒状杆菌、丙酸杆菌、炭疽杆菌以外的芽孢杆菌，不能肯定这些细菌是致病菌还是污染菌。
3. 越来越多的少见细菌从血培养中分离出来，如果仅从单独1份血培养的需氧瓶或（和）厌氧瓶中发现细菌，而没有第2次血培养结果进行比较，很难确定这种可疑细菌的临床意义。
Q3如何根据血培养报告，正确实施接下来的抗菌治疗？
对策：血培养阳性是的重要危急值，在涂片、革兰染色和观察后，实验室将初步的结果（通常包括细菌的染色性、形状和排列）作为危急值报告临床，同时进行转种培养，并进行进一步鉴定和药敏试验。
临床在获得某患者的血培养标本有细菌生长的报告时，首先应根据患者的临床表现，细菌的染色性、形状和排列，阳性血培养的次数，判断其是否为致病菌，并确定初步抗菌治疗方案，在获得确切的细菌鉴定结果及药敏结果后再调整使用敏感抗菌药物。
如报告有革兰阳性球菌，呈葡萄串状排列，可初步认为是葡萄球菌，在排除了可能的污染菌——凝固酶阴性葡萄球菌之后，选用抗革兰阳性细菌的药物。
当进一步鉴定和药敏报告为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）时，则应根据药敏结果选择敏感的抗菌药物，如利奈唑烷胺、替考拉宁、万古霉素等。
如报告为芽生真菌孢子，可见假菌丝，应考虑念珠菌，进行抗真菌治疗。引起血流感染的念珠菌以白念珠菌和近平滑念珠菌为主，它们通常对氟康唑敏感，但若最终鉴定为光滑念珠菌，则应根据药敏试验调整使用敏感抗真菌药物，因为部分光滑念珠菌对氟康唑耐药。
初步血培养报告（即危急值报告），是早期抗菌药物应用的基础，最终的鉴定和药敏报告才是选择抗菌药物的依据。
临床医生了解这些知识有助于选择有效抗菌药物，如A群和B群链球菌目前对青霉素均敏感，但部分菌株对大环内酯类耐药，若患者对青霉素过敏，则需根据药敏试验结果确定是否使用大环内酯类药物；产单核李斯特菌通常对头孢菌素类抗菌药物耐药，应避免使用。 |
作者：中国人民解放军总医院 沈定霞
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