【摘要】 目的 了解慢性化脓性中耳炎脓性分泌物的细菌分布及药物敏感性，以指导临床用药。 方法 取慢性化脓性中耳炎的鼓室内脓液作细菌培养和药敏试验，取得细菌分离率的排序，致病菌的药物敏感度及耐药率。结果 317耳中培养有微生物生长301耳，其中细菌 293耳，真菌 8 耳；无细菌生长 16 耳。细菌检出率依次为：凝固酶阴性葡萄球菌 89 耳（占28.1％），金黄色葡萄球菌 83 耳（占26.2％），铜绿假单胞菌 46 耳（占 14.5％），奇异变形杆菌 24 耳（占 7.6％）；敏感药物因菌种而异。结论 慢性化脓性中耳炎活动期患耳脓性分泌物的细菌分布以凝固酶阴性葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，奇异变形杆菌为主。药敏试验对指导临床用药有指导意义。
【关键词】 慢性化脓性中耳炎 细菌培养 药敏试验
Bacteriology of chronic suppurative otitis media: analysis of 317 cases
JIANG Guang-li1, LIAO Kang2, FAN Yun-ping 3, CHEN Xi-hui1
1 Otolaryngology Hospital, The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University.
2 Department of Clinical Laboratory, The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University.
3 Department of Ｏtolaryngology, The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University.
Guangzhou 510080, Guangdong, China.
Corresponding author: JIANG Guang-li, Email: jiangguangli@tom.com
【Abstract】 Objective To analyze the bacteriology of chronic suppurative otitis media（CSOM） and examine antibiotic sensitivity of certain isolated bacteria for guiding appropriate use of antibiotics. Methods Middle ear pura were collectted from 317 patients with chronic suppurative otitis media and cultured for bacteria and antimicrobial susceptibility test. Results There were 301 strains of microbes isolated from the 317 cases, 8 of them was fungus. Coagulase-negative Staphylococcus（in 89 of 301 samples，28.2％)， Staphylococcus aureus（in 83 of 301 samples，26.3％），Pseudomonas aeruginosa（in 46 of 301 samples，14.6％） and Proteus mirabilis（in 24 of 301 samples，7.6％） were the most frequently isolated pathogens. The antibiotic sensitivity was variable among the isolated bacterium strains. Conclusions Coagulase－negative Staphylococcus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa and Proteus mirabilis are the main pathogenic bacteria of chronic suppurative otitis media, and the results of susceptibility test are beneficial for choosing appropriate antibiotics.
【key words】 Chronic suppurative otitis media(CSOM); Bacterial culture； Antimicrobial susceptibility test
慢性化脓性中耳炎的主要致病菌为各种化脓性细菌，复杂多变。由于多年来抗生素的广泛应用，慢性化脓性中耳炎的致病菌及其对抗菌素的敏感性有可能产生一定的变异。从2002年4月到2005年4月3 年间对 317 耳慢性化脓性中耳炎进行微生物学分析，找出常见的感染细菌并对药物敏感性进行研究，希望对临床合理应用抗生素有一些指导意义。现将结果报告如下：
1 材料与方法
1．1 临床资料 慢性化脓性中耳炎317耳，男 147耳、女170耳，年龄 1～76 岁，平均年龄32.6岁。病程 6 个月～ 50年，平均10 年以上。
1．2 方法 在普通照明和额镜下，以 75% 酒精清洁外耳道皮肤，用灭菌耳科专用小棉签沾湿灭菌生理盐水后，取鼓膜穿孔处或鼓室内脓液，按无菌操作规范置入培养试管内， 30 min内送细菌室作细菌培养及药物敏感试验（K-B纸片扩散法，念珠菌未做药物敏感试验）。分析统计结果。
2 结 果
2.1 微生物种类及所感染耳数
317 耳中培养有微生物生长301耳，其中细菌293耳（占92.4％）、真菌 8 耳（占2.5％）、无细菌生长16 耳（占5.0％）。细菌检出率依次为：凝固酶阴性葡萄球菌 89 耳（占28.1％），金黄色葡萄球菌 83耳（占26.2％），铜绿假单胞菌 46 耳（占 14.5％），奇异变形杆菌 24 耳（占 7.6％）。少数病菌为阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、粪肠球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、产气肠杆菌等16种细菌（占共 16.1％）和白色念珠菌（占2.5％）等。细菌感染中186例为革兰氏阳性菌感染，约占64％，以凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主； 107耳为革兰阴性菌感染，约占36％，主要是铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌。
2.2 药物敏感试验
进行敏感试验的药物包括头胞菌素类、青霉素类、喹诺酮类、大环内酯类、氨基糖甙类及磺胺等。选择最常见的四种细菌的药敏性作统计分析，结果见表1和表2。表中可见革兰氏阳性凝固酶阴性葡萄球菌对阿莫西林/克拉维酸、头孢西丁、替考拉宁、万古霉素、氯霉素、利福平有较高的敏感性；对氨苄西林、克林霉素、环丙沙星、复方新诺明中度敏感；而对青霉素、红霉素、庆大霉素、苯唑西林均有较高的耐药性， β-内酰胺酶检测亦示对多种抗生素耐药。金黄色葡萄球菌对阿莫西林/克拉维酸、万古霉素、替考拉宁、氯霉素、头孢西丁、苯唑西林、复方新诺明、庆大霉素有高敏感性；对利福平、克林霉素、环丙沙星中度敏感，而对青霉素G、氨苄西林、红霉素均有较高的耐药性， β-内酰胺酶检测亦示对多种抗生素耐药。奇异变形杆菌对头胞菌素类、青霉素类、喹诺酮类均很敏感，对庆大霉素中度敏感，出现耐药性的几率较低。对铜绿假单胞菌敏感的药物较为分散，亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林、美洛培南高敏感；环丙沙星较敏感；而阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛钠、头孢西丁则有较高耐药性；对头孢曲松、头孢噻肟为中间值，存在剂量和时间的依赖性。
3 讨 论
慢性化脓性中耳炎的脓液细菌培养常表现为各种化脓性细菌的混合感染，且变换不定，其致病菌研究国内外报道不一。1979年 Brook报告致病菌为铜绿假单胞菌，变形杆菌、金黄色葡萄球菌[1]；国内近年来的研究结果或以变形杆菌、铜绿假单胞菌多见，次之为金黄色葡萄球菌、链球菌，或以金黄色葡萄球菌最多，铜绿假单胞菌次之。张莉1996年报道慢性化脓性中耳炎病原菌主要为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌[2]。杨燕珍等报告武汉地区慢性化脓性中耳炎的主要致病菌为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和变形杆菌，3种致病菌均对环丙沙星敏感性较高 [3]。近期也有文献资料显示，慢性化脓性中耳炎致病菌近年呈现两种趋势：（1）耳真菌检出率有较大增长；（2）强致病菌检出率逐年下降，而弱致病菌检出率逐年上升。出现上述趋势的原因可能是：慢性化脓性中耳炎患者外耳道深部及鼓室腔内温暖湿润，比较适宜真菌生长；广谱抗生素、抗肿瘤药物、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用，使耳真菌病的发病率有较大的升高；随着结核病、糖尿病等一些消耗性疾病的发病率升高，使一些弱致病菌引起的机会性感染增多[4]。本研究结果为： 317个样本中以革兰阳性菌凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌多见，分别占 28.1％ 和 26.2%；革兰阴性菌铜绿假单胞菌、变形杆菌次之，分别占14.5％ 和 7.6%；总体上显示以球菌占多数，其次为杆菌。其他致病菌有肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希杆菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌、类白喉棒状杆菌、硝酸钙不动杆菌、溶血葡萄球菌、类产硷杆菌和真菌等。在本组资料中，真菌感染8 例，仅占 2．9％。无菌生长16例，可能与厌氧菌、抗酸杆菌感染或早期已应用抗生素、取材有关。
上述研究结果表明，尽管常见致病菌可能因地域不同而异，尽管广谱抗生素广泛应用，慢性化脓性中耳炎常见致病菌依然以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌为主，个别可有真菌感染。
药敏试验对正确的临床用药有指导意义。它是选择有效抗生素治疗的重要指针,也是防止手术感染的重要保证。虽然各地区用药习惯不同，但青霉素G、氨苄西林、红霉素、环丙沙星、头孢曲松、头孢呋辛钠、头孢西丁、头孢噻肟、阿莫西林/克拉维酸依然是在临床最为常用的抗菌素；它们大多数是经验用药选择的对象，而有些慢性中耳炎致病菌对这些抗菌素耐药性都较高。根据本研究药敏试验结果，革兰阳性凝固酶阴性葡萄球菌对阿莫西林/克拉维酸、头孢西丁、替考拉宁、万古霉素、氯霉素、利福平有较高的敏感性；对氨苄西林、克林霉素、环丙沙星、复方新诺明中度敏感；而对青霉素、红霉素、庆大霉素、苯唑西林、 β-内酰胺类抗生素均有较高的耐药性。金黄色葡萄球菌对阿莫西林/克拉维酸、万古霉素、替考拉宁、氯霉素、头孢西丁、苯唑西林、复方新诺明、庆大霉素有高敏感性；对利福平、克林霉素、环丙沙星中度敏感；而对青霉素G、氨苄西林、 β-内酰胺类抗生素、红霉素均有较高的耐药性。奇异变形杆菌出现耐药性的几率较低，它对头胞菌素类、青霉素类、喹诺酮类均很敏感，对庆大霉素中度敏感。而对铜绿假单胞菌敏感的药物较为分散，亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林、美洛培南高度敏感；环丙沙星较敏感；而阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛钠、头孢西丁则有较高耐药性；对头孢曲松、头孢噻肟为中间值，存在剂量和时间的依赖性。总体来说，革兰阳性致病菌对青霉素、红霉素、 β-内酰胺类抗生素有较高的耐药性；铜绿假单胞菌对阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛钠、头孢西丁耐药。综合来看环丙沙星对以上四种致病菌都较敏感，而其他种类抗生素都不是全部敏感，在没有药敏试验的情况下，选择环丙沙星应该是比较有效的。
临床上用于慢性中耳炎的局部抗生素比较有限，主要为喹诺酮类，如氧氟沙星滴耳液，本组检验结果显示喹诺酮类药物环丙沙星对慢性中耳炎主要的四种致病菌为中度敏感，能起到治疗作用。也有文献报告铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和变形杆菌3种致病菌均对环丙沙星敏感性较高[3]。对于氨基糖甙类抗生素，如复方新霉素滴耳液，由于有耳毒性，临床上应该限制应用，以减少医疗和法律的风险。其他类型的抗生素，由于前庭窗和圆窗或被破坏的半规管可以直接暴露在抗菌素下，在没有证明局部应用是安全的情况下，不宜局部应用；而且传统的观点认为，局部应用抗生素会增加细菌的耐药性。人体内的细菌可以产生多种灭活酶，在抗菌药物到达作用靶位前将其灭活分解，从而导致治疗的失败，这是细菌对抗菌药物产生耐药的主要机制。β-内酰胺酶为常见的灭活酶，它使 β-内酰胺类抗生素（包括青霉素和头孢菌素类）分子结构上的β-内酰胺键断裂而失去活性[5]。β-内酰胺类抗生素的不规范使用，使这类抗生素大量存留在体内，导致细菌产生β-内酰胺酶，逃避和破坏抗生素的作用。本研究药敏试验结果显示凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌株中均产生β-内酰胺酶，有较高的耐药性。因此，有必要对慢性化脓性中耳炎患者采集耳分泌物作病原菌培养和药敏试验，根据药敏试验结果选用合理药物，尽量减少经验用药；合理规范的使用抗菌素，既能达到治疗效果，又可以减少耐药性的发生。
【参考文献】
1 Brook I，Finegold SM. Bacteriology of chronic otitis media. JAMA,1979，241(5): 487-488.
2 张莉，秦淑贤，张庆夕，等. 175例化脓件中耳炎脓汁细菌培养及药物敏感试验. 内蒙古医学杂志, 1996, 16(2)： 103-104.
3 杨燕珍，龚树生，刘莹. 慢性化脓性中耳炎分泌物的细菌培养及药敏试验， 临床耳鼻咽喉科杂志, 2001, 15(12)：550－552．
4 薛建荣，徐勤，张堰，等. 近年慢性化脓件中耳炎病原菌的变化. 临床耳鼻咽喉科杂志， 2003， 17(7)： 441．
5 Balows A. Manual of clinical microbiology. Sixth ed. Washington: America Society for Microbiology,1995: 46-47．
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