近年来，止凝血检验技术快速发展，业界对出血和血栓形成的认识也不断深入，凝血和纤溶知识的增加已经推动临床实践决策的重大改进。在众多止凝血的实验室项目中，纤维蛋白原（FIB）备受关注，得到了同仁们的广泛探索与交流。本文旨在总结工作中常见的FIB降低原因，为大家发出准确的止凝血报告提供部分依据。
纤维蛋白原即凝血因子,是由肝实质细胞合成合、分泌的一种糖基化急性反应时相蛋白。半衰期为3-4天,正常血浆中的纤维蛋白原含量为2-4g/L。主要参与凝血和止血,血小板聚集和纤溶过程。
FIB的减低主要归为遗传性纤维蛋白原缺乏与获得性纤维蛋白原缺乏。
遗传性缺乏
包括遗传性低纤维蛋白原血症与异常纤维蛋白原血症。低纤是常染色体显性遗传，主要考虑纤维蛋白原量的缺陷。而异纤症是基因突变所致，该突变不会影响纤维蛋白原的合成、组装和分泌，但会导致纤维蛋白原肽A（FpA）释放缺陷和纤维蛋白聚集严重受损。实验室表现为Fg:Ag正常，而Fg:C降低，临床上可致出血或血栓（血栓与止血百家争鸣周景艺博士授课内容）。
获得性缺乏
主要是合成减少与消耗增多。临床上常见的各种原因引起的肝坏死、慢性肝病晚期
、肝硬化等都可出现FIB减少。FIB减低也见于血管内间隙缺失（如腹水或急性出血和烧伤）或降解增加（休克、癌症）。一般认为,纤维蛋白原的降低主要与新生儿、早产儿、肝损伤、恶性肿瘤、严重结核病、烧伤、纤维蛋白原溶解活性增高等有关。
1纤溶亢进：
DIC时多伴有纤维蛋白原减少。但由于纤维蛋白原是一种急性时相反应蛋白，在慢性、亚急性DIC甚至急性DIC早期,其含量能正常或接近正常,甚至升高。尤其是在妊娠晚期、转移性肿瘤、某些手术伴DIC患者中,由于基础疾病的应激反应,纤维蛋白原的含量可处于较高的水平。随着DIC病情的进展(DIC中、后期),凝血过程逐渐减弱,而纤溶亢进渐趋明显,从而使纤溶酶原激活成纤溶酶,一旦纤溶酶大量形成,即能使纤维蛋白甚至纤维蛋白原发生水解,严重者可极度减少甚至完全消失。当FIB低于1.5g/L或进行性下降(白血病及其他恶性肿瘤则低于1.8g/L,严重肝病则低于1.0g/L)对DIC有诊断意义[1]。
2静脉溶栓：
多种溶栓药物如重组组织型纤溶酶激活剂（rtPA）、尿激酶等,使纤溶酶原转变成纤溶酶，溶解纤维蛋白。
3各种药物作用：
➤邦亭主要成分是从长白山白眉蝮蛇冻干蛇毒中提取分离得到的血凝酶，主要用于需减少流血或止血的各种医疗情况，如外科和妇产科等临床科室。目前开发的蛇毒类血凝酶属于丝氨酸蛋白酶，可促进FIB的凝固，蛇毒血凝酶能水解FIBAɑ链，只形成纤维蛋白单体，无法相互交联，被网状内皮系统所清除从而降低FIB水平。该药物持续消耗FIB，导致血浆FIB水平降低，呈时间与剂量依赖性。常见的蛇毒血凝酶，如速乐涓术前或术后预防用药均易引起伤口渗血或出血及FIB降低[2]。
➤培门冬酶属于新型门冬酰胺酶制剂[3]，可导致患者出现凝血功能异常，作用机制为培门冬酶可使肝脏蛋白合成功能降低导致凝血因子合成出现障碍，从而使FIB降低。
➤中药复方稳消方能够降低FIB，改善凝血状况[4]。
➤苯妥英钠长期使用明显降低FIB水平[5]，机制不明，有学者认为苯妥英钠是肝微粒体活性的诱导剂,可能通过增加肝微粒体活性影响FIB生成或清除。
➤丙戊酸钠和其代谢产物可对肝细胞代谢产生不良影响,包括肝细胞毒性和抑制肝脏的氧化
,丙戊酸钠引起的肝毒性可以有不同的机制,主要是产生毒性代谢物，造成的肝损害和血清肝酶变化与血浆FIB降低有关。且与丙戊酸钠的使用剂量
、疗程呈正相关,但这种降低是可逆的,停药3-4天后，FIB有迅速回升的趋势[6]。
➤巴曲酶是耳鼻喉科，血管外科等多科室的常用药物，它是从蛇毒中提取的降纤制剂，能促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白单体。本药在完整无损的血管内不激活ⅩⅢ因子，它促进的纤维蛋白单体形成的复合物易被降解。说明书一般要求小于1.0g/L时，注意评估出血风险。
➤依达拉奉作为常用自由基清除剂药物，能透过血脑屏障，迅速清除机体氧自由基，减少脑血管内炎症因子，从而起到抗血小板聚集作用，减少纤维蛋白原水平，减少血栓形成[7]。
4创伤因素：
骨折后,患者骨膜血管破裂,破损的组织凝血活性增加,迅速启动内外源凝血系统:凝血酶能使纤维蛋白原转变为纤维蛋白单体,同时还能激活因子XⅢ
,使其变为活化的因子XⅢa。在 Ca2+参与下,因子
XⅢa催化可溶性纤维蛋白多聚体中的纤维蛋白单体以共价键相连接,转变为稳固的纤维蛋白多聚体,最终形成纤维蛋白丝团块。血浆中的纤维蛋白含量进一步降低[8]。其他情况下的严重创伤之后常伴随纤溶激活，急性创伤性凝血病在创伤早期可因严重组织损伤合并低血压导致内源性凝血失衡，血管受损或者凝血酶作用下最终表现为纤维蛋白原快速减少、显著低凝高纤溶状态，防止血块在损伤部位扩大。创伤后的纤溶状态可表现为双相反应，即在创伤刚开始发生的数小时会表现为血块溶解加速，随后的4-11天表现为纤溶的持续抑制[9]。
5其他：
还有研究显示，血浆置换[10]也可降低纤维蛋白原等。
6检验前：
其实，除了检验后的结果分析，检验前的质量更重要。当标本有凝块时，会出现FIB降低，D2聚体升高的现象，这是由于采血不顺等原因造成的凝血瀑布提前启动，消耗了FIB，并不是真的DIC的情况。所以临床上遇到FIB降低时，一定要结合其他实验室指标共同分析原因。另外，需注意FIB演算法与clauss法实测结果之间的差异。
综上所述，工作中遇到FIB降低时，首先确认标本等检验前各因素；查看病史了解疾病进展及用药情况；必要时用其他实验方法排查遗传性低纤维蛋白原血症。
参考文献
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[2]苑林,钟伟国,邓勤勤,徐宁.长期使用邦亭所致的血浆纤维蛋白原降低机制的初步实验研究[J].国际检验医学杂志,2017,38(17):2401-2403
[3]史琳琳,章高华.淋巴瘤患者使用培门冬酶治疗后的凝血功能改变情况[J].中国乡村医药,2018,25(18):47-48.
[4]黄侃,霍清萍,王宇新,彭文波,梁芳.稳消方对颈动脉粥样硬化斑块患者FIB、D-二聚体及血黏度的影响[J].上海中医药大学学报,2016,30(04):18-21.
[5]朱宝森,张展骅,盖全武,王学军,李少光.苯妥英钠降低血浆纤维蛋白原的临床观察[J].中华血液学杂志,1998(03):38.
[6]齐晓涟,张小莉,董生.15例丙戊酸钠致血浆纤维蛋白原降低分析[J].药物流行病学杂志,2010,19(04):206-208.
[7]吴莉.依达拉奉治疗高龄缺血性脑卒中的疗效及对血清D-二聚体和纤维蛋白原的影响[J].系统医学,2018,3(13):43-46.
[8]李丛群.骨折后血浆纤维蛋白降低与临床分析[J].吉林医学,2008,29(24):2335.
[9]宋景春.创伤时纤溶亢进的监测与抗纤溶治疗[J].实用休克杂志，2018,4（重症凝血公众号）
[10]岑锦添,曾祥丽.血浆置换降低纤维蛋白原和LDL浓度治疗突聋——一种很有前景的挽救性治疗方式[J].听力学及言语疾病杂志,2013,21(02):208.
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