乙型肝炎病毒（HBV）感染可导致肝脏的炎症，称乙型病毒肝炎，是严重危害人类生命健康的病毒之一，乙型肝炎在我国的发病率较高，占我国总人口的10%，约1.3亿人是乙肝病毒携带者，因此临床对于HBV诊断与治疗工作也非常重视。
乙肝病毒感染目前诊断主要是测定血清中五项标志物包括乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎表面抗体（HBsAb）、乙型肝炎e 抗原（HBeAg）、乙型肝炎e 抗体（HBeAb）、乙型肝炎核心抗体 （HBcAb）和乙肝病毒核酸（HBV-DNA）的含量。
通常乙肝五项血清标志物作为临床筛查患者是否感染乙肝，通过不同的组合判断乙肝感染现状及转归。
（1）乙肝表面抗原阳性，代表感染乙肝，体内乙肝病毒持续存在；
（2）乙肝表面抗体阳性，代表产生保护性抗体；
（3）e抗原阳性代表病毒具有传染性，且数值越大，传染性越强；
（4）e抗体阳性代表复制趋于停止，传染性变弱；
（5）核心抗体阳性代表曾经感染乙肝病毒或处于病毒活动期。
乙肝表面抗原阳性可以判断患者体内感染乙肝病毒，通常高滴度HBsAg提示乙肝病毒在高度复制。因此，在我科首次检测乙肝病毒核酸（HBV-DNA）的患者，如果病毒载量高，我们通常会查询医嘱对照患者乙肝五项结果进行比对，或用乙肝表面抗原胶体金试纸条进行辅助验证，以保证结果的准确，避免假阳性的出现。
然而，下面介绍的这例患者的结果，让我们对乙肝表面抗原和病毒载量的关系有了新的认识。
患者男，57岁，乙肝病毒核酸定量检测（HBV-DNA）结果为：1.15×106 IU/ml（如图1），按照经验，出现以上结果，我们会根据历史医嘱，结合临床情况，查询患者近期是否做过与乙肝病毒相关检查如乙肝五项、输血前检查或乙肝病毒核酸定量检测来印证我们的结果，如患者无历史医嘱，我们用乙肝表面抗原胶体金试纸条验证确认一下，如果表面抗原阳性，证明结果的可靠。
经查询，患者无相关历史医嘱，随后取试纸条检测患者血清，一般病毒复制数很高的患者，基本是试纸条刚蘸上血清马上就会显示出阳性，然而本例患者却显示阴性，首先核对标本，确认标本无误后，另取新打开的试纸条再次检测，结果依然是阴性，怀疑表面抗原浓度过高产生“后带”现象，将血清稀释后再次试纸条检测，仍为阴性。
这时有点头大了，重新核对当天乙肝病毒核酸检测加样信息并分析质控，加样无误，质控在控，那么问题出在哪里？
考虑到胶体金试纸条敏感性的问题，与免疫组同事沟通后，用此血清采用化学发光方法做乙肝五项定量检测（结果如图2）。
发现患者乙肝表面抗原、表面抗体、e抗原、核心抗体均大于参考值范围为阳性。其中表面抗原（HBsAg）略大于参考值，滴度较低为弱阳性，这可能是胶体金法阴性的原因（胶体金法三个亚型最低检测线均为2.5ng/ml）。
本例患者还出现表面抗体和表面抗原同时阳性的情况，这可能是体内的乙肝病毒成为免疫逃逸株或不同亚型的乙肝病毒重叠感染，使乙肝表面抗体不能完全清除血中的乙肝病毒，出现了同时阳性。患者e抗原（HBeAg）和核心抗体（HBcAb）检测值都非常高，超出检测的线性上限。e抗原阳性提示病毒有活动具有传染性，核心抗体阳性提示病毒现行或既往感染，HBcAb能够一定程度反映病毒DNA的存在或复制。
有学者做过研究，在301例乙肝表面抗原阴性核心抗体阳性的患者中，有13例乙肝病毒DNA复制数＞1000 copies，占比4.32%，这可能与乙肝病毒（HBV）S区域突变改变了HBsAg的抗原性，导致表面抗原不能检出有关，也可能是患者乙肝表面抗原与抗体以形成抗原抗体复合物，不能检测出，而病毒DNA仍在高效复制。此患者核心抗体强阳性，表明患者正处于现行感染高度活跃期，且有病毒DNA存在并处于大量复制阶段，之所以抗原含量较低可能与患者体内存在保护性抗体存在有关。
感想
1. 在平时工作中，我们凭借经验，认为表面抗原阳性的患者说明体内有乙肝病毒活动和复制，然而，反过来乙肝表面抗原阴性其实并不能直接排除患者乙肝病毒感染。
2. 有医疗单位在侵入性操作前进行筛查时仅用胶体金法检测艾梅乙丙，由于胶体金的敏感性相对较低，有一定假阴性风险如本例患者。
3. 筛查乙肝时仅用乙肝表面抗原也会漏检一部分乙肝表面抗原阴性而乙肝病毒DNA高复制的患者，尤其是核心抗体为阳性者。建议在筛查乙肝患者时五项都做，核心抗体为阳性时进行同时HBV-DNA定量检测，以防漏检。
【参考文献】
1. 李晓明.隐匿性 HBV 感染与原发性肝癌患者的疾病进展及预后的
相关性研究[J].实用癌症杂志, 2016, 31(6)：979-982.
2. 骆抗先.乙肝基础与临床[M], 北京人民卫生出版社, 2001: 47-48.
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