一、案例回顾
上午的生化检测工作十分顺利，已接近尾声。这时，审核报告的小伙伴突然喊我：“老师，快过来一下，看看这个病人的报告”，我急忙走到电脑前，一眼就看到了那个醒目的数字--“糖化白蛋白（GA）60%！”我们都知道，中国人群糖化白蛋白正常值参考范围为11%~17%[1]。这个数值怎么这么高，究竟什么情况？虽说我院是以糖尿病诊疗为主的综合性医院，大部分病人都是2型糖尿病患者，我也是做了那么多年的生化检验，但这么高的GA数值还是第一次看到。
二、临床信息
我们很快冷静下来，按照流程先复查结果，并调出反应曲线。复查结果还是一样高，反应曲线也没有问题，因此排除了由于检测系统的偶然误差造成的结果偏差。同时我们从LIS系统中找出病人近一段时间的其它检测结果，该患者为66岁男性，从2020年5月开始在我院看门诊，临床医生叙述患者近三个月的血糖控制非常不好，用家用血糖仪自测空腹和餐后血糖都比较高，在我院7月21日检测餐后2小时血糖为35.55 mmol/L，8月5日当日空腹血糖为13.80 mmol/L，餐后2小时血糖为21.89 mmol/L。
血常规结果显示白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板均下降明显，肝功能结果显示总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶均升高，其它的肝功酶正常，同日检测的糖化血红蛋白（HbA1c）为12.0%。我们也从临床医生处了解到，得知这个病人有肝硬化、糖尿病、冠心病、高血压等多种疾病的病史。（实验室检查相关结果见表格）。
表1. 患者的相关检测结果
三、案例分析
面对现有的临床资料，为了找出病人GA明显升高的原因，我们对信息进行了梳理：
1、病人的HbA1c与GA结果不相符。我们知道HbA1c主要反应2到3个月血糖的平均水平，是评价2型糖尿病血糖控制的金标准，而GA主要反映近2到3周的血糖平均水平，是反映血糖近期变化及监测治疗效果的比较好的指标。研究表明，在2型糖尿病患者中，GA约是HbA1c的3倍[2]，而这个病人的GA测定值大约是HbA1c的5倍，显然是有问题的，那么GA和HbA1c的值哪个是可信的呢？
2. 病人有肝硬化，这是一个非常重要且有价值的信息。我们知道，正常肝脏功能可以帮助维系机体血糖水平的相对稳定，而肝硬化患者肝功能受损，可引起糖代谢紊乱，出现糖耐量异常甚至糖尿病。慢性肝病尤其是肝硬化后肝脏功能受损严重，会出现白蛋白转化异常、出血、脾功能亢进导致贫血等情况。
3. HbA1c是血红蛋白与葡萄糖共价反应产生的不可逆结合产物，因此其测定值受血红蛋白更新速度影响，任何缩短红细胞寿命的因素如溶血性贫血、活动性出血等，均可能导致HbA1c测定值低估实际血糖水平。有报道指出，肝硬化患者中，肝脏功能可能处于失代偿期并合并脾功能亢进、消化道出血、失血导致骨髓加速造血，血红蛋白更新速度加快，因此会产生肝硬化患者的HbA1c偏低于非肝硬化人群的情况[5]。
在临床工作中，对于肝硬化合并贫血的患者选择监测血糖的指标时，不宜采用HbA1c[3]。我们从血常规报告可以得知，这名肝硬化患者合并贫血，外周血有核红细胞增加，结合病人近2个月的血糖水平都较高，空腹血糖平均值在16 mmol/L左右，餐后血糖平均值在25 mmol/L（血糖平均值主要根据病人自测使用的POCT血糖仪得到的结果），而他的HbA1c是12.0%，有可能低估了近2-3个月的平均血糖水平。
4. GA是血清白蛋白和葡萄糖发生非酶催化的糖化反应所形成，GA的测定值会受到血清白蛋白半衰期的影响。有研究表明[4]，同等血糖水平，白蛋白更新速度减慢（如肝硬化、甲状腺功能减退等）的疾病GA水平呈高值，特别是血清白蛋白较低的时候用GA评估血糖水平会导致明显偏高，可高估约12%。此病人因肝硬化导致低蛋白血症，同时白蛋白代谢速度减慢，因此呈现一个与血糖不相符的较高的GA测定值，但这个较高的GA测定值并不能真实的评估病人近2到3周的平均血糖水平。
综上所述，结合病人的实验室检查结果和临床诊断，并查阅相关文献后，我们搞清楚了该病人GA是HbA1c结果5倍的原因：因为肝硬化患者的GA结果可能被高估，而HbA1c的结果可能被低估。我们就该病人的结果分析与临床医生进行了沟通，临床也基本认同了我们的推断。
四、总结
因此在将GA应用于筛查糖尿病时，需详细询问病史、明确患者是否有慢性肝病肝硬化史。对于应用HbA1c和GA评估肝硬化患者近期血糖水平时，需注意贫血及低蛋白血症情况，综合考量各项指标，方可对肝硬化伴高血糖患者的血糖水平做出正确评价。
【参考文献】
[1]中国2型糖尿病防治指南（2017年版）. 中华医学会中华糖尿病杂志2018;10(1)
[2]糖化白蛋白与糖尿病筛查和诊断的研究进展. 中华糖尿病杂志2013;5（1）
[3]糖化血红蛋白、糖化血清白蛋白在肝硬化伴高血糖患者中的应用价值. 中华内科杂志2015;54(6)
[4]Clinical impact of glycated albumin as anotherglycemic control marker. Endocrine Journal 2010;57 (9):751-762
[5]肝硬化失代偿期并脾功能亢进的糖尿病患者HbA1c水平分析.实用糖尿病杂志,2017;13(1):58-59
[6]糖化清蛋白/糖化血红蛋白比值在5种肝脏疾病中的测定分析. 国际检验医学杂志. 2013;34(18):2400-2401
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