59岁的男性病人，因反复深静脉血栓和左心室血栓形成而服用华法林16年，并接受抗凝药物使用的定期随访。在过去的四年里，他通过即时检测（point-of-care, POC）国际标准化比值（international normalized ratio, INR）来调整华法林的用量，测定的INR波动在2.0-3.0之间。在此次随访中，该病人的POC-INR的检测值为3.7。病人并没有增加华法林的药量，也没在治疗上做其它调整，且其未出现出血等症状。在过去的一年中，病人应用华法林的剂量为36mg/周（具体为每周三和周六应用3mg/天，其它时间为6mg/天）。下表为病人的实验室检查结果。
表：病人的近期血液检测结果
a:作为华法林中断时检测的基线值
请回答（选项）：下一步的诊疗方案？
A:
A、继续目前华法林的使用剂量，在一周内再次检测POC-INR。
B、暂停2次华法林的使用后继续目前治疗剂量，2周后再次检测POC-INR。
C、暂停2次华法林的使用后将华法林周剂量减低10%，2周后再次检测POC-INR。
D、进行血浆INR检测明确POC-INR检测结果的准确性。
答案：D
检测项目的特征
凝血酶原时间（PT）是检测凝血功能的筛查试验，其是将凝血活酶（组织因子和磷脂）和钙离子加入柠檬酸化的缺乏血小板的血浆中，测定血凝块形成的时间。PT是监测维生素k拮抗剂（VKAs）的主要检测手段，对凝血系统II、VII和X因子缺乏均很敏感。INR标准化PT检测，可评估凝血活酶试剂强度和人群平均PT。
POC-INR检测设备是经美国食品和药物管理局批准，对VKA进行监测。与标准的门诊监测相比，POC-INR可有助于减少血栓栓塞和死亡率。诊所也使用POC-INR提供即时结果，从而提高检测效率。该设备主要通过试纸检测指尖毛细血管全血。
异常红细胞压积（<25%或>55%）或异常血小板数可影响POC-INR检测并降低检测准确性。与血浆INR检测相比，导致结果不准确的其它原因还有：
（1）相较于血浆INR，POC-INR会出现检测值系统性偏高，尤其是在当INR真值大于3.5时；
（2）POC-INR的变异系数（CV）增加，精确度低。CV表示重复测量的精度，可量化与平均值之间的差异。血浆INR的CV一般小于3%，而POC-INR的CV波动在1.4%～8.4%之间。
当POC-INR小于或等于3.5时，其检测结果与血浆INR结果相关性好，差异通常小于0.5。当POC-INR值大于3.5时，其与血浆INR结果比较可能出现具有临床意义的差异。
测试结果在该病人中的应用
由于POC-INR> 3.5时其精密度较低，应通过血浆INR试验对结果进行确认。该病人的POC-INR和血浆INR在就诊前1个月和2个月的结果存在显著差异（上表）。指南建议当血浆INR检测结果和治疗后水平（2.0～3.0）的差距小于或等于0.5单位时，不需要对华法林的使用剂量进行调整。因此，在此次随访前，患者一直接受36 mg/周的华法林治疗，并在每月进行监测。
替代诊断测试方法
INR检测（POC或血浆）是对应用华法林的病人进行监测的首选方法。某些先天性凝血因子缺乏症、狼疮抗凝剂或慢性肝病的病人，在发生VKA前可能出现基线INR升高，导致了INR在华法林监测中可能不够准确。在这些病人中，治疗后的INR检测可能无法准确反应VKA效应。
在PT长期基线升高和华法林治疗无效的病人中，因子II或X水平可评估华法林的抗凝效果。华法林治疗无效的病人有可能形成急性血栓，导致INR检测结果提示华法林治疗有效的假象。因子II和X检测是非凝集VKA的监测试验，可量化维生素K依赖因子的水平，是评估华法林效应的替代检测。因子X的测定主要检测酶的活性，和INR相比，其受到凝血抑制剂和因子缺乏（除外X）的干扰较小。随着VKA效应的增强，因子X受肝脏维生素K影响而合成减少。华法林治疗有效时，因子X的活性波动在20%-40%。在一项研究中，当INRs大于2.0时，因子X活性≤45%的诊断敏感性为63.2%，特异性为80%，阳性预测值为93.5%，阴性预测值为32.3%。
病人的结局
在此次检测中，病人的血浆INR值是3.7。当POC-INR值大于3.5且血浆INR处于或接近治疗水平的情况出现3次时，一些治疗方案建议仅检测血浆INR进行监测。血浆INR值维持在华法林治疗后水平（2.0-3.0）2个月后，因出现了3次升高的检测结果，病人的华法林剂量降至33 mg/周。他继续服用此剂量1年后又增加到36mg/周，目前已经应用该剂量20个月。
病例阅读体会
POC-INR的检测结果在病人确实是INR小于或等于3.5时是很准确的，当POC-INR的检测结果大于3.5时，需要检测血浆INR明确病人真实INR情况。在一些情况下，如应用狼疮抗凝剂和出现慢性肝病等可导致PT或POC-INR假性升高时，这些病人应该采用其它方法进行监测，如因子X测定。
【翻译来源】
Irsk Anderson, MD; Geoffrey D.Wool, MD, PhD; William Madden, PharmD. The Point-of-Care INR Test for Vitamin K Antagonist Monitoring. JAMA Published online October 11, 2019
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