早期胃癌及癌前病变适应症
相关术语定义
早期胃癌：病变局限于黏膜及黏膜下层的胃癌，而不论其大小及是否有淋巴结转移。胃的癌前病变：业已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，主要包括胃黏膜上皮内瘤变、肠化生等。早期胃癌的分型：隆起型(0~Ⅰ型);表浅病变型(
0~Ⅱ型)和凹陷型(0~Ⅲ型)。0~Ⅱ型又可分为表浅隆起型(0~Ⅱa)、平坦型(0~Ⅱb)和表浅凹陷型(0~Ⅱc)3种亚型。
1. 不论病灶大小，无合并溃疡的分化型黏膜内癌。
2. 肿瘤直径≤30 mm、合并溃疡的分化型黏膜内癌。
3. 肿瘤直径≤30 mm、无合并溃疡的分化型SM1黏膜下癌。
4. 肿瘤直径≤20 mm、无合并溃疡的未分化型黏膜内癌。
5. >20 mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变。
6. EMR术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变。
7. 高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒绝手术者可视为ESD相对适应症。
早期结直肠癌及癌前病变适应症
相关术语定义 早期结直肠癌：病变局限于黏膜及黏膜下层的结直肠癌，而不论其大小及是否有淋巴结转移。
结直肠的癌前病变：业已证实与结直肠癌发生密切相关的病理变化，包括腺瘤、腺瘤病、炎性肠病相关的异型增生、畸变隐窝灶伴异型增生等;
结直肠黏膜的腺管开口分为5型：I型，正常黏膜;Ⅱ型，炎性病变或增生性息肉;Ⅲs型，Ⅱc型大肠癌;Ⅲl型，管状腺瘤;Ⅳ型，绒毛状腺瘤;Ⅴ型，癌。
1.无法通过EMR实现整块切除的>20 mm 腺瘤和结直肠早癌。术前须依据抬举征、放大内镜或EUS评估是否可切除病变。
2. 抬举征阴性的腺瘤和早期结直肠癌。
3.>10 mm的EMR残留或复发病变，再次EMR切除困难的病变。
4. 反复活检仍不能证实为癌的低位直肠病变。
ESD禁忌证
患有严重心肺疾病、血液病、凝血功能障碍及服用抗凝药的患者，未纠正凝血功能前严禁行ESD。病变浸润深度超过SM1是ESD的相对禁忌证。
术前准备
知情同意
术者应在术前向患者及家属详细讲解ESD操作过程、可能的结果及存在的风险，并签署知情同意书。知情同意书应明确说明ESD可能发生的并发症及后果。对于可能接受ESD的消化道早癌患者，应术前告知患者术后可能存在复发或转移的风险，以及追加外科手术等其他治疗的可能。
患者准备 术前须行凝血功能检查，包括血小板计数、凝血酶原时间或国际标准化比等，指标异常可能增加ESD术后出血的风险，应予纠正后实施ESD。服用抗凝药的患者，需要心内科医师评估原发病的风险大小，并酌情停药。
麻醉与监护
ESD手术耗时较长，患者在清醒状态下难以耐受，特别是上消化道手术过程中分泌物及胃腔内血性液体、染色剂等易造成患者呛咳、误吸、窒息等，一般在全麻、气管插管的状态下进行较为安全。术前应对患者的病情及全身状况进行全面评估，以便决定所采用的麻醉方式。对不具备以上麻醉要求的单位，不主张开展ESD。建议上消化道ESD采用插管全麻，下消化道ESD采用静脉麻醉。
操作过程
确定病变范围和深度 首先行常规内镜检查，了解病灶部位、大小、形态，结合染色和放大内镜检查，确定病灶范围、性质、浸润深度。
标记 确定病变范围后，距病灶边缘约3~5 mm处进行电凝标记。对于上消化道病变进行常规标记;对于界限清楚的下消化道病灶，可不做标记。
黏膜下注射 注射液体包括生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠等。于病灶边缘标记点外侧行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生。
切开 沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。首先切开部位一般为病变远侧端，如切除困难可用翻转内镜法。切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后电凝止血。
黏膜下剥离 在进行剥离前，要判断病灶的抬举情况。随着时间延长，黏膜下注射的液体会被逐渐吸收，必要时可反复进行黏膜下注射以便维持病灶的充分抬举，按病灶具体情况选择合适的治疗内镜和附件。
在剥离过程中，如果始终难以暴露肿瘤，视野不清，可利用透明帽推开黏膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野。
根据不同病变部位和术者操作习惯，选择不同的刀具进行黏膜下剥离。剥离中可通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离，还可根据不同需要改变患者体位，利用重力影响，使病变组织牵引垂挂，改善ESD的操作视野，便于切开及剥离。
创面处理 病变剥离后，对创面上所有可见血管行预防性止血处理;对可能发生渗血部位采用止血钳、氩离子血浆凝固术(APC)等处理， 必要时用金属夹夹闭;对局部剥离较深、肌层有裂隙者应予金属夹夹闭。
术中并发症处理
术中出血可采用切开刀、止血钳或金属夹等处理;对裸露血管进行预防性止血，预防出血比止血更重要;对较小的黏膜下层血管，可用各种切开刀或APC进行直接电凝;对较粗血管，用止血钳钳夹后电凝。黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水冲洗创面，明确出血点后可用APC或止血钳钳夹出血点电凝止血，但APC对动脉性出血常无效。若上述止血方法不成功，可采用金属夹夹闭出血点，但常影响后续黏膜下剥离操作。
术中一旦发生穿孔，可用金属夹缝合裂口后继续剥离病变，也可先行剥离再缝合裂口。ESD操作时间长，消化道内积聚大量气体，压力较高，有时较小肌层裂伤也会造成穿孔，须时刻注意抽吸消化道腔内气体。
术后处理
操作报告 操作完毕后，术者应及时书写操作报告，详细描述治疗过程中的发现，全面叙述所采取的治疗方法、步骤及其初步结果;如有必要，还应介绍操作中 的异常情况、可能发生的并发症及其处理建议。操作者应及时提供完整的书面报告，医疗文书应存档管理。
复苏与观察 深度镇静或麻醉患者应予以复苏，建议在专设复苏区由专人照看，密切监测生命体征，直至患者意识清醒。患者转出前应交待相应注意事项。
防止并发症
操作后第一个24小时是最易发生并发症的时段，应密切观察症状及体征变化。手术当日应禁食、静脉补液，以后根据病情逐步恢复饮食;可给予上消化道ESD术后患者质子泵抑制剂;如有不明原因胸、腹痛，应及时行胸腹透视、超声或CT检查;怀疑创面出血时，建议尽早内镜介入，寻找出血部位并予止血处理。术中并发穿孔时，吸净消化管腔内的气体和液体，内镜下及时闭合穿孔，术后胃肠减压，予以禁食、抗炎等治疗，严密观察胸、腹部体征;对保守治疗无效者(体温升高、腹痛程度加剧等)应立即予以外科手术治疗(建议有条件者接受腹腔镜探查修补穿孔)。
术后抗生素与止血药的应用
ESD术后应用抗生素旨在预防手术创面周围的纵隔、后腹膜或游离腹腔感染及术后可能发生的全身性感染，特别是手术范围过大、操作时间较长、反复进行黏膜下注射导致周围炎症水肿者，或可能并发消化道穿孔者。对ESD范围大、操作时间长、可能引起消化道穿孔者，应进行术前评估，特别是结直肠病变，可考虑预防性使用抗生素。
药物的选择可参照卫计委抗生素使用原则：上消化道ESD选用第一二代头孢菌素;结直肠ESD选用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑。术后用药总时间不应超过72小时，对穿孔、大量出血、高龄及免疫缺陷患者，可酌情延长治疗时间。ESD术后可酌情使用止血药物。
ESD切除标本的评价
为提高病理学诊断的准确性，将标本浸泡于福尔马林前须展平、染色、测量大小、拍照，并用细针固定标本的四周。以2 mm为 间隔连续平行切片,
然后对完整切除的标本进行详尽的病理学检查。病理学报告须描述肿瘤的大体形态、部位、大小、组织学类型、浸润深度及切缘，是否有淋巴管和血管受累等。
术后随访
对癌前病变患者，在ESD术后第1年及第2年各行内镜检查1次，以后每3年连续随访1次。早癌ESD术后3、6、12个月定期内镜随访，并行肿瘤指标和影像学检查;无残留或复发者术后每年连续随访1次;有残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手术切除，每3个月随访1次，病变完全清除后每年连续随访1次。
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