黄褐斑是一种以面部出现或浅或深的褐色斑为特征的色素性皮肤病，无自觉症状，好发于女性、中青年。皮损为黄褐色或深褐色斑片，常对称分布于面颧部、颊部，呈蝴蝶形，或累及前额、鼻、口周和颏部，呈不规则形。夏季紫外线照晒后颜色加深，冬季减轻。该病病因尚未完全明确，一般认为，与内分泌改变、某些药物、慢性疾病及外界刺激有关。中医称该病为“肝斑”、“黧黑斑”，认为是全身性疾病的一种局部反应，与阴阳、气血、脏腑、经络的失调有关。余土根老师从事皮肤科临床工作30多年，是浙江省省级名中医，在中西医结合治疗皮肤病方面积累了丰富的经验，尤其治疗黄褐斑，疗效显著。现余土根治疗黄褐斑临床经验总结如下。
1 病因病机
黄褐斑的发生与肝、脾、肾三脏关系密切，气血不能上荣于面为主要病机。情志不畅导致肝郁气滞，气郁化热，熏蒸于面，灼伤阴血。《医宗金鉴？？外科心法要诀》载：“原于忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上。”《外科正宗》指出“水亏不能荣华于上，水亏火旺”，水在体内的升清降浊靠肾阳温煦、蒸化和推动，肾主水，黑色主肾病，冲任失调，肝肾不足，则水火不济，肾水上泛或虚火上炎皆可导致颜面黧黑；慢性疾病，营卫失和，气血运行不畅，气滞血瘀，面失所养而发为色斑；饮食不节，忧思过度，损伤脾胃，脾失健运，湿热内生，熏蒸颜面而致病。《诸病源候论》曰：“五脏六腑十二经血，皆上于面。夫血之行俱荣表里，人或痰饮渍脏，或腠理受风，致气血不合，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑皮干。”
2 辨证论治
余老师认为，辨证首先要辨清虚实。虚者有肝肾不足，脾虚湿盛，以补肝肾、健脾胃为主；实者表现为肝郁气滞，气滞血瘀，治则疏肝理气、活血化瘀。无论虚实，归根到底是由于气血不合，不能上荣于面而发病。
2.1 肝郁型
症见斑色深褐，或略带青蓝，弥漫分布。伴有烦躁不安，心情抑郁，胸胁胀满，经前乳房胀痛，月经不调，少寐或多梦，口苦咽干；舌红，苔薄，脉弦细。治宜疏肝理气，活血消斑。方用逍遥散加减。组方：柴胡、香附、白术、茯苓、郁金、当归、白芍、丹皮、丹参、川芎。方中柴胡、郁金、香附疏肝解郁；白芍养血敛阴；当归养血和血；白术、茯苓、甘草健脾益气，使营血生化有源；诸药合用达到调肝养血之功。伴口苦咽干、大便秘结者，加栀子、制大黄；月经不调者，加益母草、八月札；斑色深褐而面色晦暗者，加桃仁、红花。余老师指出，对于该证型患者，应嘱咐平时保持心情舒畅。
2.2 肝肾不足型
症见斑色褐黑，面色晦暗。伴有头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠健忘，五心烦热；舌红少苔，脉细或兼数。治宜补益肝肾，滋阴降火。方用六味地黄丸加减。组方：熟地、山萸肉、山药、泽泻、丹皮、茯苓、女贞子、菟丝子、白芍、白术。方中熟地滋阴补肾，填精益髓；女贞子、菟丝子、山萸肉补养肝肾；山药补益脾阴；泽泻利湿泻浊；丹皮泻相火制萸肉之温涩，茯苓淡渗脾湿助山药健运；白术健脾补气，白芍养肝柔肝敛阴，两药合用使气血得以和。阴虚火旺明显者，加知母、黄柏；失眠多梦者加生龙牡、珍珠母；褐斑日久色深者，加丹参、白僵蚕；腰酸者加制黄精、仙茅；五心烦热者加丹皮。
2.3 脾虚型
症见斑色灰褐，状如尘土附着，颧唇部为主。伴有疲乏无力，纳呆困倦，时有腹胀，月经色淡，白带量多，纳谷不香；舌淡胖边有齿痕，脉濡或细，苔白或腻。治宜健脾益气，祛湿消斑。方用参苓白术散加减。组方：党参、茯苓、白术、扁豆、山药、米仁、砂仁、桔梗、甘草。方中党参、茯苓、白术益气健脾渗湿为君；山药、莲子肉助君药健脾益气；扁豆、米仁助白术、茯苓以健脾渗湿，均为臣药；砂仁醒脾和胃、行气化湿、桔梗宣肺利气、通调水道，又能载药上行，培土生金，甘草健脾和中，调和诸药，共为佐使。伴月经量少色淡者，加当归、益母草。腹胀者加木香、陈皮、川朴；体胖痰湿较重者加泽泻、半夏、陈皮。余老师强调脾虚者尤应注意饮食，少食生冷以及难消化的食物，以免碍脾胃之运行。
2.4 血瘀型
症见斑色灰褐或黑褐。伴有慢性肝病，或月经色暗有血块，或痛经；舌暗红有瘀斑，脉涩。方用桃红四物汤加减。组方：桃仁、红花、赤芍、熟地、川芎、当归。方中熟地滋养阴血，当归和血调经，佐以养血柔肝和营的白芍，又有川芎活血行气，四药共奏养血和血之功，加上桃仁、红花活血化瘀，全方活血又养血。胸胁胀痛加柴胡、郁金；痛经者加香附、川楝子、元胡；病程长者加白僵蚕、白芷；有子宫肌瘤或卵巢囊肿者加土茯苓、莪术、三棱。
3 用药经验
3.1 结合古代医家经验和现代药理研究
余老师在方中常使用珍珠母、白茯苓、白僵蚕、白芷。其中珍珠母主要成分为碳酸钙，另含碳酸镁、磷酸钙、角蛋白和多种元素等。角蛋白中含甘氨酸、丙氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸、丝氨酸、缬氨酸、胱氨酸、蛋氨酸、精氨酸、组氨酸、酪氨酸等20余种氨基酸；珍珠母所含微量元素与珍珠基本相同，美容效果与珍珠类似。珍珠母能平肝潜阳，镇心安神，尤其适用于肝气郁滞、肝阳上亢者。白茯苓、白僵蚕、白菊花、白芷均为白色药物，白色药物治疗黄褐斑始于孙思邈，《医宗金鉴》中玉容散治疗面部黧黑斑使用的也都是白色药物，被后世所采用。药理研究，茯苓含有茯苓多糖、茯苓酸、脂肪酸、蛋白酶及微量元素，可使酪氨酸酶活性降低，泽面祛斑。白僵蚕含有氨基酸和活性丝光素，有营养皮肤和美容作用。僵蚕所含蛋白质有刺激上皮脂腺，调节性激素分泌的作用，因而对女特性激素分泌失调引起的黄褐斑有一定疗效。同时僵蚕含维生素E
9.89%，能清除自由基，抗脂质氧化，其所含的活性丝光素能促使皮肤细胞新生，改善皮肤微循环，增白防晒，消除色素沉着，保持皮肤弹性。白僵蚕解痉祛风散结，可祛面部游风斑疵。白芷有活血之功，芳香走散之效。白芷活性提取物有一定的抗氧化和清除自由基作用，从而抑制黑色素生成。
3.2 中西医结合治疗
余老师认为，中西药联合治疗可以提高疗效。中药治疗过程中，常给予5%氯化钠注射液250ml+泰特（通用名：还原型谷胱甘肽）0.6g+维生素C
2.0g，静脉滴注，1天1次。维生素E
100mg，1天1次，口服；胱氨酸100mg，1天3次，口服。还原型谷胱甘肽是甘油醛磷酸脱氢酶的辅酶，是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸三种氨基酸组成的三肽化合物，它能抑制酪氨酸酶的活性，从而防止黑色素生成并减少其氧化，防止皮肤色素沉着。维生素C是一种强氧化剂，能使颜色较深的氧化型色素还原为色浅的还原型色素，从而抑制黑色素的形成，与还原型谷胱甘肽起协同作用，增强药物疗效。维生素E可加速血液循环，增强皮肤弹性。胱氨酸促进细胞氧化还原功能，抑制酪氨酸酶活性，从而抑制黑色素形成。余老师指出服用胱氨酸片患者应多喝水，以防止肾结石，已有肾结石者，忌用此药。
3.3 辨部位用药
对于黄褐斑较局限者，余老师认为额头属肺，两颊属肝，下颌、眼眶周围属肾，鼻鞍或口周属脾，上唇黧黑如须者大多属于瘀积胞宫之证，询问病史，患者往往有流产或服用避孕药史。凡额部独见黄褐斑者，加白芷、白及；凡两颊独见者加柴胡、白蒺藜疏肝祛风；凡下颌部或眼眶周围独见者加补骨脂、仙茅；鼻鞍部或口周独见者加苍白术、枳壳运脾畅中。凡上唇黄褐斑如须者，加当归、川芎养血活血使胞宫之气血畅。
3.4 据色泽、形态辨证
余老师认为，从皮疹的颜色和形态分布上也可以辨证分型。以浅褐色至深褐色为主，大小不等，边界清楚，边缘不整，状如地图或蝴蝶者，多属肝脾不和；若以灰褐色斑块为主，形如蝴蝶，境界清楚，其色自边缘向中心逐渐加深，多属脾虚；若以黄褐色斑片为主，形状不规则，边界鲜明，则多属肾虚。若斑块略显蓝色，说明病程较长，色素位置较深。
3.5 注意调护
除服药治疗外，余老师认为黄褐斑的调护也很重要。患者应保持心情舒畅和乐观情绪，避免忧思恼怒；注意劳逸结合，睡眠充足，避免劳损；避免日光暴晒，慎用含香料和药物性化妆品，忌用刺激性药物及激素类药物；多食含维生素C的蔬菜、水果，避免辛辣、烟酒。由于夏季紫外线强度较高，患者难免会因各种原因遭受日晒，余老师认为，在秋季紫外线逐渐减弱时进行治疗，能达到最好效果，且不易复发。
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