终末期肾脏病临床路径

   一、终末期肾病临床路径标准住院流程

    （一）适用对象。

    第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0），择期行肾脏替代治疗者。

    （二）诊断依据。

    根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。

    1.有或无慢性肾脏病史。
    2.肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，可合并存在高血压、代谢性酸中毒、高钾血症、贫血、双肾萎缩等。
    2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0。

    （三）选择治疗方案的依据。

    根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。

    1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。血管条件符合要求者，行动静脉内瘘术；血管条件差者，可行半永久性透析导管置入术。
    2.腹膜透析：因心功能、血管条件差，不能耐受血液透析者、ESRD早期患者、或根据患者意愿可选择腹膜透析。
    3.征得患者或其代理人的同意，自愿选择。

    （四）标准住院日为10-14天。

    （五）进入路径标准。

    1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0疾病编码。
    2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

    （六）术前准备2-7天（工作日）完善检查。

    1.必需的检查项目：

    （1）血常规、尿常规、大便常规；
    （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH；
    （3）胸片、心电图、超声心动图；
    （4）双上肢动脉、深静脉彩超（血液透析）。

    2.根据患者病情，必要时行浅静脉DSA、MRA或CTA。

    （七）选择用药。

    抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，预防性使用抗菌药物。

    （八）手术日为入院第3-8天（视病情决定）。

    1.麻醉方式：局部麻醉。
    2.术中用药：常规局部麻醉用药，肝素，生理盐水。
    3.输血：视术中出血情况。

    （九）术后住院恢复2-6天。

    术后用药：根据患者情况选择抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，用药时间1-2天。

    （十）出院标准。

    1.伤口无感染。
    2.无需要继续住院诊治的手术并发症/合并症。
    3. 患者在医护指导下学会内瘘的保养（血液透析）。

    （十一）变异及原因分析。

    1.有紧急透析指征的慢性肾脏病患者，需要紧急透析，不进入本路径。
    2.达到慢性肾脏病5期，但尿量不少、营养良好、没有明显不适，预计1年内不会进入透析者，不进入本路径。
    3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗。
    4.伴有ESRD严重合并症或血液透析并发症时，需要进行相关的诊断和治疗。

    二、终末期肾脏病的临床路径表单

    适用对象：第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）

    行自体动脉-静脉内瘘成型术（ICD-9-CM-3：39.27）

    患者姓名：            性别：    年龄：      门诊号：        住院号：

    住院日期：     年  月  日   出院日期：     年  月  日   标准住院日10-14天