二、腹膜透析并发腹膜炎临床路径标准住院流程

    （一）适用对象。

    第一诊断为腹膜透析并发腹膜炎。

    （二）诊断依据。

    根据《血液净化标准操作规程》、《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编着）。

    1.透出液浑浊伴或不伴腹痛；

    2.透出液常规WBC＞100/μL; 中性粒细胞＞50%；

    3.透出液病原微生物培养阳性。

    上述三条中符合两条可确诊。

    （三）治疗方案的选择。

    根据《血液净化标准操作规程》、《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编着）。

    1.早期诊断一旦出现腹透液混浊，无论有无腹痛，应怀疑腹膜炎。及时留取第一袋浑浊透出液送检，包括细胞计数和分类、革兰染色和病原学培养+药敏。

    2.一旦考虑为腹膜透析相关性腹膜炎，留取标本后即应开始经验性抗感染治疗。如腹水浑浊明显或疼痛剧烈，可使用数袋1.5%葡萄糖浓度腹透液冲洗腹腔。

    3.初始治疗可经验用药，一旦明确病原菌应根据药物敏感试验结果选用抗菌素。应联合使用抗菌素，选用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌素，如第一代头孢菌素或第三代头孢菌素等抗生素加入腹腔。若对头孢类抗菌素过敏，建议用氨基糖甙类或万古霉素加入腹腔。尽量选用对残余肾功能影响小的药物。一般病原菌抗菌素疗程2周左右，金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等为3 周。

    4.腹水感染时，为避免纤维蛋白凝块形成，可在腹透液中加入适量肝素。

    5.腹膜炎时，超滤功能下降，可更改腹透液葡萄糖浓度，缩短存腹时间，夜间干腹等措施保证超滤量，避免容量负荷。

    6.一旦诊断为真菌性腹膜炎，则应拔除导管，使用抗真菌药物。

    7.结核性腹膜炎一般采取四联疗法，局部和全身用药相结合，无效者拔除导管并继续抗结核治疗。

    （四）标准住院日为3–7天。

    （五）进入路径标准。

    1.第一诊断必须符合腹膜透析并发腹膜炎疾病。

    2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

    （六）住院期间检查项目。

    1.必需的检查项目：

    （1）血常规、尿常规、粪常规；

    （2）肝肾功能、电解质、酸碱平衡、血糖、CRP、ESR及iPTH；

    （3）透出液常规、病原微生物涂片、培养及药物敏感试验；

    （4）腹部超声、胸片、心电图。

    2.根据患者情况可选择的检查项目：

    （1）血培养、CA125、凝血功能及纤溶指标；

    （2）超声心动图等。

    （七）治疗方案与药物选择。

    1.纠正原发病因和可逆因素，预防再次感染。

    2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。

    3.必要时血液透析治疗。

    （八）出院标准。

    1.腹膜炎症状缓解，腹透液常规白细胞<100/μL，多核细胞<50%。

    2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

    （九）变异及原因分析。

    1.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。

    2.出现治疗相关的并发症，需要住院处理。

    三、急性肾盂肾炎临床路径标准住院流程

    （一）适用对象。

    第一诊断为急性肾盂肾炎。

    （二）诊断依据。

    根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编着）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编着）。

    1.急性起病，病程较短。

    2.常有全身感染的症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降等。

    3.泌尿系统症状：可有膀胱刺激征，常有腰痛和/或下腹痛、肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛。

    4.血白细胞计数升高和血沉增快，离心尿白细胞≥5/Hp，清洁中段尿细菌定量培养阳性。

    （三）治疗方案的选择。

    根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编着）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编着）。

    1.选用对致病菌敏感的药物，必要时联合用药，足够疗程，预防或治疗败血症。

    2.对症及支持治疗。

    3.纠正易患因素。

    （四）标准住院日为7–14天。

    （五）进入路径标准。

    1.第一诊断必须符合急性肾盂肾炎疾病。

    2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

    （六）住院期间检查项目。

    1.必需的检查项目：

    （1）血常规、尿常规、粪常规；

    （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、CRP、ESR、血培养等；

    （3）尿红细胞位相、白细胞分类、尿白细胞管型、清洁中段尿培养（包括细菌和真菌）+药敏、尿找抗酸杆菌；

    （4）超声波检查（双肾形态大小、输尿管、膀胱、男性加前列腺）。

    2.根据患者情况可选择的检查项目：

    （1）血、尿渗透压，尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2微球蛋白、24小时尿蛋白定量、尿找支原体和衣原体、尿结核杆菌培养、尿液高渗培养、血G（1,3-β-D-葡聚糖）试验、GM（半乳甘露聚糖）试验；

    （2）胸片、心电图、残余尿B超、腹部B超、妇科B超、腹部X线平片、静脉肾盂造影、膀胱输尿管反流造影，必要时CT检查等。

    （七）选择用药。

    宜静脉给药，选用对致病菌敏感、抗菌药在尿及肾内浓度要高（宜选用杀菌剂）、肾毒性要小的抗菌药，严重感染时联合用药。疗程一般为14天。血培养阳性者疗程可适当延长。

    （八）出院标准。

    1.临床症状改善，非复杂性尿感者尿培养转阴。

    2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

    （九）变异及原因分析。

    1.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。

    2.出现治疗相关的并发症。