甘草的不良反应

  甘草是临床医生十分常用的药物，开完处方，医生往往信手添上一味甘草。甘草的有效成分主要是甘草甜素、甘草酸。南朝医学家陶弘景说：“此草最为众药之王，经方少有不用者”，故有“十方九草”之说，尊称“国老”。甘草性平味甘，生则微寒，能清热解毒，润肺祛痰；炙则微温，能益气生津，缓和药性，缓急定痛。但近些年来随着研究的不断深入，甘草毒副作用的报道越来越多。现将甘草的不良反应综述如下。

    1.甘草的不良反应概况

    20世纪50年代，《德国医学周报》报道，甘草的急性中毒症状，有血压增高和血容量增多所致的头痛、眩晕、心悸、心源性喘息和血钾降低所致的心悸、体倦怠、重度腹胀。20世纪60年代雷巴斯报告，甘草对胃溃疡效果良好，但会引起高血压和浮肿。在1968年科恩报告，给予肝炎患者甘草甜素（423mg/d）时，肝炎好转，但血压升高，引起低血钾及低血钾性痰病。在甘草甜素剂量为2～5g/kg（PO）时，可见电解质作用（ip，钠潴留及钾排泄），甘草的溶血作用较弱。日本卫计委管理条例规定，对甘草甜素剂量超过100mg/d或甘草的剂量超过2.5g/d（iv）的患者，必须予以紧密监控。

    1968年荷兰医学杂志报道，大量食用甘草糖果的儿童和成年人，由于盐类和水份的潴留引起浮肿，并往往伴随着高血压，舒张压常达13kPa。另报道300mg/d的甘草酸服用患者，有30%的人出现严重反应。对于有某些疾病的患者，即使用量很少，也有不良反应。1974年加拿大报道，甘草浸膏引起的副作用对那些有心血管疾病和肾功能不全的患者更易发生。新西兰报道，有4名妇女每天服用25～200g甘草，连续服用一段时间后，终因甘草慢性中毒而住院。另外，还观察了14人，每天服用甘草100～200g，1～4周后，血钾浓度急剧下降，血浆中的结晶凝乳酶活性明显减弱，其中4人患有低血钾症。据日本学者报道，甘草酸每日剂量超过500mg，连续1个月即可产生假醛固酮症，250mg时，有的也会出现上述症状。日本东洋医学会副理事长在使用汉方时意外发现，芍药甘草附子汤引起浮肿，炙甘草汤引起大量出汗，甘草人参汤引起黑便，还有甘草泻心汤引起腹泻。1984年我国临床报道，老年病人及贫血病患者用甘草，最易产生水肿，尤其是贫血病，每日用甘草10g以上，连续4～5d即可发生水肿。同样长期服用复方甘草片也会出现上述症状。

    《本草正义》云：“中满者忌甘，呕家忌甘、酒家亦忌甘……误得甘草，便成满闷，其则入咽即呕，惟其浊腻太盛故尔”。故止呕降逆剂多不用甘草，这是因为以治饮食及湿热停积胃肠的方剂，轻者内消即可，重则须通下，加甘草不但无益，反而为害。

    总之，不论单味甘草或甘草的复方制剂，只要长期服用或短期大量服用，都会出现水肿、高血压、低血钾、四肢无力、头晕头痛等的不良反应，这与其有盐皮质类固醇样作用有关，男性较女性多见。临床一般不宜大量使用。若必须大量久服甘草，可配适量泽泻、茯苓等利水渗湿药同用，并宜低盐饮食，以预防或减轻滞钠排钾、浮肿等不良反应，故应用此药，应引起高度重视。

    2.“十八反”的研究

    海藻、芫花、大戟、甘遂反甘草，为后世用药起到一定的指导意义。对此也成为不可一用的禁区。但在《金匮要略·痰饮咳嗽》所载甘遂半夏汤中有甘草和甘遂。《汤液本草》胡洽治痰癖用芫花、大戟、甘遂加以大黄、甘草五物同煎。《医宗金鉴》中的通气散坚丸方中的海藻和甘草，海藻玉壶汤里也有海藻和甘草。《本草新编》载录也有海藻和甘草同用。近年来，有人取海藻和甘草与其他活血化淤、软坚消瘤药物同用，佐以止血之品相伍，临床治疗子宫肌瘤，不仅无副作用，而且疗效显著。

    对于甘草的毒性问题，研究工作者们做了不少的工作，但结果不一样。有人用小鼠LD50的方法测其毒性反应，随着甘草用量的增加，小鼠LD50量随着下降[3]。有人对十八反中甘草的中药配伍组成C，L，T，G丸进行诱变试验，结果对Ames法TA98和TA100株均无诱变作用；在枯草杆菌重组修复试验中也未表现DNA损伤作用。

    海藻和甘草配伍，1∶2时降压作用时间延长；1∶1时几乎无影响，实验表明甘草剂量大时毒性随之增加。在含有海藻和甘草的拮抗丸对小鼠未发现兴奋和镇静、竖毛、流涎、眼睑下垂、眼球突出、鼻腔分泌、呼吸快慢等异常现象。“海甘散”治疗气火痰郁结所致的瘰疠、乳癖、肉瘿等病均有良效。

    3.药物相互作用对疗效的影响

    甘草在药物配伍中起着重要的作用，它能降低附子、柴胡、大黄、芒硝、链霉素、呋喃妥因、组织胺、水合氯醛、乙酰胆碱、毛果芸香碱等的毒副作用。但对阿托品、毒扁豆碱、吗啡、锑剂等无解毒作用。若配伍不当或制法不妥也会因甘草而降低药物疗效，增强毒副反应。

     3.1 生成沉淀，疗效降低
    甘草与黄连配伍产生沉淀，经证实2分子的小檗碱和1分子甘草酸中2个葡萄糖醛酸的羧基以离子状态结合的盐。甘草与元胡、吴茱萸、石膏产生沉淀，与麻黄、附子、玉片、半夏发生浑浊，有人对18个仲景方的沉淀研究表明，其配伍甘草的11个方中有10个产生沉淀或浑浊，占91%。实验表明，甘草易于含有季胺、叔胺碱基及多元芳香环碱性强的生物碱中药发生沉淀反应，而碱性较弱的中药材不易产生沉淀。甘草与含鞣质类物质能缓慢生成污黄色皮屑状沉淀。使体内吸收减少而降低疗效。

    3.2 增强毒副反应
    ①甘草与强心苷药物合用则可加重其中毒反应。
    ②甘草与西药速尿合用，使血清钾离子浓度降低，引起低血钾。
    ③甘草与水杨酸衍生物配伍，使消化道溃疡发生率增加。
    ④甘草与口服降糖药合用，因甘草的类皮质激素功能使氨基酸、蛋白质从骨髂肌中移到肝脏，由于酶的作用，使糖元与葡萄糖产生增加有升血糖的作用。
    ⑤麻黄素和肾上腺素中毒时，用甘草解毒反而加强其毒性作用。
    ⑥甘草甜素虽对可的松抗体产生抑制和应激反应抑制有增强作用，但对可的松肉芽肿，肝糖元蓄积，肝色胺酸吡咯酶活性增强，肝胆固醇合成加强，胸腺萎缩及促肾上腺皮质激素合成和分泌抑制作用有拮抗作用。
    ⑦甘草不宜与水合氯醛合用，因甘草可拮抗水合氯醛的镇静和催眠作用，诱发洋地黄中毒。

    4.甘草的不良反应对策

    4.1 控制剂量
    对一般药品，规定甘草酸的最大配伍量每日300mg以下，甘草为每日5g以下。5g以上的药品，要注明醛固酮增多症的患者、肌肉症患者和低血钾患者禁用。服用本剂量的患者，要密切观察其副作用，一旦有异常应停药。

    4.2 甘草的不良反应处理
    当服用甘草制剂出现低血钾症、血压上升、浮肿、体重增加、软弱无力、四肢痉挛、麻痹等症状，应立即停药或给予醛固酮拮抗剂——安体舒通，症状会消失。芍药甘草附子汤引起的浮肿，用五苓散治疗。

    综上所述，从甘草的药理作用之广以及上千年的临床应用来看，甘草是一味广为应用的良药。但是通过研究表明，甘草的用法用量要根据病种、病人体质的不同而异，在组方时，要考虑药物间的相互作用而影响疗效或增加药物的不良反应。所以甘草并非是万能解毒剂及调和百药，故不能将其盲目地广泛用于矫味、解毒、调和诸药，要合理使用，充分发挥特长以提高疗效。