电生理学“更明智选择”

  这一部分，将探讨在哪些具体的情况下，美国心律学会可以更好地应用其影响力推动临床工作，其中与电生理学相关性最高的包括更换植入式自动心律转复除颤器（ICD）、共同决策、房颤治疗、心脏再同步治疗（CRT）及一些“荣誉提名”.

    一、我们为什么不将更换ICD作为重点？

    正视以下三个事实，它们使ICD成为电生理学中的重头戏：

    1、更换ICD是临床常见操作；

    2、现实情况中，更换ICD（尤其是需修正电极导联时）的风险很高；

    3、关于ICD的利弊权衡始终没有定论。

    美国波士顿Beth Israel Deaconess医院的Daniel Kramer、Peter Zimetbaum和Alfred Buxton曾在2012年的《新英格兰医学杂志》的前瞻性文章板块提出过这一重要议题。他们以颇具信服力的论调指出，更换ICD是改善医疗护理质量的契机之一。他们也让我们想起了现实中这一类患者瞬息万变的临床状况。2013年心脏节律学会板块中，宾夕法尼亚大学的研究者报告称，曾接受ICD更换治疗的患者中有三分之一不再满足植入标准；另一方面，前来更换ICD的患者可能因为存在其他沉疴而限制了ICD所带来的临床获益。事实上，更换ICD并不只是疾病状态的改变：自从第一次植入后，患者的切身体验或许已使他们的治疗目标发生了改变。

    鉴于以上理由，我的“更明智选择”第一条如下：除非你已经重新评估过ICD治疗的临床净获益，以及患者个人的治疗目标，否则不要更换ICD.

    二、我们为什么不正视房颤治疗中的一个重要问题？

    目前房颤治疗中最大的错误，在于节律控制策略（Rhythm-control strategies）的过度使用，包括心脏复律、抗心律失常药及消融治疗等，上述情况尤其高发于老年人。这是个概念性的问题，房颤常常被作为一种可以“修好”而不是管理的临床状况进行治疗：你有心脏病，心脏病不好，因此你需要治疗。这一逻辑在很多情况下或许是对的，但是要知道，使用延长QT或QRS的药物治疗失败率是2/3,而在心房里烧灼或冰冻也有一半失败了。对于很多个案，只要我们告诉房颤患者真相，比如减重及管理危险因素可以降低疾病症状的负担及严重程度，他们自己就可以搞定。

    尽管连将来会不会出现针对消炎药过量的解药都心存怀疑，但是相信，彼时临床医师在管理房颤方面将更得心应手。2014年，现有的证据已然清晰，节律控制策略并不能降低患者卒中及死亡的风险（不过平心而论，房颤消融在观察性研究中的表现还是可以的）。节律控制策略对于那些已发展为结构性心脏病的、预期寿命不长的房颤患者最为适用。总而言之，节律控制策略将患者置于巨大的临床风险面前。

    针对房颤治疗的“更明智选择”应为：对于那些无症状的老年患者及维持窦律希望渺茫的患者，不要开始针对房颤的节律控制策略。

    三、我们为什么不重视ICD植入的决策问题？

    先来个挑战：从ICD门诊随便找一些患者，问几个关于他们自己体内ICD的问题。问问他们这是干什么用的；它能不能被关掉；它能否让心脏收缩更有力；在植入这个昂贵的物件之前，他们有没有得到足够详细的信息。有研究者做了上面这些事，结果不容乐观，患者对于ICD基本处于懵懂无知的状态。

    不光是患者自己搞不清楚，医生也好不到哪去，关于ICD的临床决策问题纷争不断。在一项规模不大但很说明问题的研究中，来自科罗拉多大学的研究者发现，那些受访医生（他们自己也知道正在被研究）过度夸大了ICD的临床获益，而对害处却低调处理。此项研究结果令人气馁：心血管科医生对于白纸黑字的指南的附和似乎阻碍了共同决策（shared decision making）。

    “更明智选择”又有了好的素材：在确认患者已经充分绝对了解ICD治疗的临床获益、潜在危害及治疗期望之前，不要植入ICD.

    四、关于CRT的只言片语

    在准备写这一段之前，我就此询问了一些同事。他们中的许多人提到了CRT.归纳一下，他们的观点是：对于那些可能对该治疗反应不佳的患者，包括右束支传导阻滞、QRS间期<130ms或高瘢痕负荷的患者，不要植入CRT.

    在我看来，将CRT置于“不”清单里的问题在于，这里存在一个“灰色地带”:患者对CRT治疗的反应可能迥然不同，部分患者临床获益可能是巨大的。随便一个做CRT植入的电生理医生都能举出几个“超级反应患者”（superresponders）的例子，而怎样算是“超级反应”,目前也没有标准。不仅如此，至少在有经验的医生手中，安放LV导联不会增加太多额外的风险。鉴于以上原因，我对将CRT放在“不”清单中持保留意见。

    然而，如果HRS在CRT方面多说几句，我也是赞同的。比如像下边这样：只有在充分考虑具有起搏功能的心脏再同步化治疗（CRT-P）的可能性之后，才能考虑使用心室再同步心脏复律除颤器（CRT-D）

    还有一些“荣誉提名”,它们或许只涉及临床中比较细微的方面，但却自有其价值：

    不要将ICD作为一级预防用于晚期肾衰竭患者。慢性肾衰（CKD）患者使用ICD难以获益，这一点并不难理解：首先，CKD是心脏问题以外的重要潜在死因；第二，CKD患者发生血源性感染的风险升高；第三，导联植入增加了静脉置管的难度。

    不要安排有血管迷走性晕厥病史的患者进行直立倾斜试验（TTT）。对于那些仔细采集病史及充分观察客观体征的临床医师而言，直立倾斜试验很少起到帮助，有时甚至干扰判断。

    不要将诸如普罗帕酮或氟卡尼之类的钠离子通道阻断剂用于典型的复发型房扑患者，因为这些药物可能创造易于发生折返性心律失常的环境，进而升高房室间快速传导的风险。下腔静脉-三尖瓣环峡部依赖（CTI）的房扑可被视为外科问题，而非内科问题。通过导管消融阻断CTI易于操作，且风险很低。这是治疗房扑的更优策略。