中国卒中论坛暨2013北京大学脑血管病诊断和治疗进展学习班于2013年9月7日-9月8日在北京大学第三医院学术报告厅隆重召开。论坛主席北京大学第三医院李小刚教授作题为《急性缺血性卒中静脉rt-PA溶栓治疗的方法和技巧》的报告。报告贴近临床，实用性强，受到与会医生的一致欢迎，大家又针对缺血性卒中溶栓治疗相关问题进行了热烈讨论，现摘选具有代表性的问题供学习参考。
问：有些患者是晨起起床后发现缺血性卒中的症状，对于这部分患者如何准确评估患者发病时间？这些患者应不应该溶栓？
答：这种情况称之为“wake-up
stroke”,即“醒后卒中”.严格来说，这样的患者时间窗的判断也是要看其最后看起来正常的时间。如果患者晚上十点睡觉，早上六点起床发现卒中症状，那么时间窗应为8小时；那么肯定是超过了溶栓时间窗，在这种情况下如果不进行溶栓是完全可以的；如果其半夜3点起来过一次，那么时间窗应改为3小时。
然而，对于醒后卒中的患者，是可以选择性进行溶栓治疗的。首先，可以采用多模式核磁或CT对患者进行评估，看患者是否存在缺血半暗带，如果存在半暗带是可以进行溶栓治疗的；如果无法进行CT或核磁灌注成像的情况下，可以对比核磁DWI成像和Flair/T2成像，如果DWI存在高信号，但Flair/T2上并未发现明显高信号，说明发病时间尚短，可以进行溶栓；另外有一种办法是根据核磁DWI成像和临床症状进行判断，如果患者临床症状很重，NIHSS评分很高，但DWI成像显示只有局灶性病灶，不足以完全解释患者临床症状的时候，可推测患者存在比较大面积的半暗带，在这种情况下也是可以进行溶栓治疗的。如果当地医院不能行DWI检查，需尽快将患者转运至条件更好的上级医院进行治疗。
问：哪些患者容易发生溶栓后出血，患者血压是否会影响溶栓后出血的发生？
答：在我们临床实践过程中确实也发现一些因素影响患者溶栓后出血的发生，首先是血糖偏高的患者容易发生出血转化；其次是血压太高的患者，另外还有既往多次发生脑卒中的患者也容易发生溶栓后出血。我们曾经遇到过一例患者入院时血压很高，将血压降至180/100mmHg后进行溶栓，溶栓的过程中出现躁动，血压升高，尽管后来我们使用了降压药物使其血压降至平稳，患者最后也还是出现了出血。因此，血压的控制对于溶栓患者还是十分重要的。
问：对于NIHSS评分偏低的患者，尤其是小于3分的患者，是否可行溶栓治疗？如何评估这种情况下溶栓患者的风险和获益？如果当患者症状轻微时未行溶栓治疗，患者后来并且加重，医生是否要承担责任？
答：2013年美国AHA/ASA缺血性卒中急性期治疗指南中指出，快速缓解和小卒中的患者可行溶栓治疗。在此之前的指南对于小卒中和快速缓解的卒中患者是不推荐溶栓治疗的，但随着后来发表的证据越来越多，发现38%的这种患者在随后的病程进展中会加重，并且发现这种患者溶栓出血的风险极低，基本在1%以下。因此，基于此种患者溶栓出血风险低，而其加重的风险极高，因此在临床上完全可以溶栓。此种患者如果症状加重，可能就已经超出溶栓时间窗了，或者尽管还在溶栓时间窗内，但却存在很高的溶栓出血的风险。因此，我个人主张小卒中的患者早期应该溶栓，阻止病情进展。
问：如何选择心源性卒中患者溶栓后抗凝药物，如华法林，低分子肝素以及新型口服抗凝药等？应用的剂量和时间如何？
答：心源性卒中的患者是可以溶栓的，因为从既往大型的溶栓研究来看各个亚组的患者，包括心源性卒中的患者溶栓都是可以获益的。对于心源性卒中患者溶栓治疗后的处理，一般来说，如果心源性卒中患者梗死面积比较大，那么不能马上用抗凝治疗，只能采用抗血小板治疗，因其此时抗凝出血风险很大。何时采用抗凝治疗，指南没有明确规定，一般来说需要等到患者症状稳定，水肿消失以后再开始规范的华法林抗凝治疗。如果患者梗死面积很小，或者溶栓后患者症状完全缓解，溶栓24小时以后就可以启动抗凝的二级预防。此时患者的出血风险较小，及时抗凝治疗可以防止心源性栓塞。在早期抗血小板治疗时，是否可加用低分子肝素，有些研究是可以的。低分子肝素相对安全，出血风险很小。
问：陈旧性脑梗是否为溶栓的相对禁忌症？陈旧性脑梗如何定义，是看临床症状还是核磁表现呢？有没有时间界限？
答：如果患者既往有过脑梗死的发生，一般来说3个月以后就可以称之为“陈旧性脑梗死”.既往有陈旧性脑梗死的患者3小时之内也不是溶栓禁忌症，是完全可以溶的，只是在3-4.5小时之内，如果患者合并糖尿病，则为溶栓的相对禁忌症。
问：对于溶栓之前就已经服用阿司匹林或服用双联抗血小板治疗的患者，是否会影响其治疗？
答：溶栓前已服用抗栓药物的患者也不是溶栓治疗的禁忌症。如果患者既往使用过抗凝药物的患者，溶栓前要检查凝血功能，看INR的值，如果INR>1.7的患者在3小时内是不能溶栓的。如果患者发病时间在3-4.5小时内，不论INR值为多少，只要既往服用过抗凝药物的患者均为溶栓禁忌症。但需要注意既往使用过抗血小板药物的患者溶栓后出血风险相对较高，需要和患者家属交代清楚。研究表明既往使用抗血小板药物是溶栓出血的风险因素之一，但并不是禁忌症。
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