一、病例引发的思考

  患者女性，61岁，主因“左侧肢体无力伴言语不清2 h”于2019年12月25日就诊于北京天坛医院神经内科急诊。患者平素体健，否认高血压、冠心病、糖尿病、心房颤动、心脏瓣膜病等病史，就诊时血压 165/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患者初诊时NIHSS评分为10分，完善头颅CT平扫未见出血，于发病后3.5 h接受了重组组织纤溶酶原激活剂静脉溶栓，溶栓后2 h NIHSS评分6分。患者急诊心电图未见明显异常，住院期间完善入院常规实验室检查，低密度脂蛋白胆固醇（low－density lipoprotein cholesterol，LDL－C）3.21 mmol/L，总胆固醇6.16 mmol/L，空腹血糖5.94 mmol/L，糖化血红蛋白5.6％。患者在院期间完善头颅MRI结构影像学检查提示右侧脑室体部旁、放射冠及基底节区超急性期梗死灶（图1A）；完善头 颅MRA和CTA检查进行血管评价提示右侧大脑中动脉水平段存在重度狭窄（图1B、C）；脑CT灌注成像（computed tomography perfusion）检查进行血流动力学评价提示右颞顶片状区域低灌注改变（图1D）。患者超声心动图及动态心电图未见明显异常。对于该患者，应如何制定 二级预防策略，以降低卒中复发风险？

  本例患者为中年女性，急性起病，表现为局灶神经功能缺损的症状体征，症状持续不缓解，头颅MRI提示右侧基底节急性期梗死，故脑梗死诊断明确。患者虽 既往无明确危险因素，但入院时血压偏高，完善影像学检查可见颅内外动脉多发狭窄及斑块，同时患者否认心房颤动、心脏瓣膜病等病史，在院期间超声心动图及动 态心电图等心脏结构和节律检查未见明显异常，故病因考虑大动脉粥样硬化性，发病机制考虑低灌注栓子清除能力下降和动脉到动脉栓塞。患者合并存在症状性颅内 动脉狭窄，出院时继续给予双联抗血小板、强化降脂稳定斑块及血压管理等治疗，择期完善介入评估。

二、缺血性卒中二级预防具有重要的临床意义

  卒中是中国居民死亡和残疾的第一位病因。中国卒中现患病人数高居世界首位，年龄标准化后的卒中发病率最高（每年354/10万人）。缺血性卒中作为卒 中最为常见的类型，占我国卒中比例高达80％。缺血性卒中具有高发病率、高致残率、高病死率及高复发率等特点。中国的卒中调查数据分析显示1年卒中复发率 约为8.2％~16.0％，5年卒中复发风险高达41％。预防缺血性卒中复发需要制定针对病因和危险因素的措施和标准化策略，缺血性卒中二级预防策略包括 抗栓治疗、降脂治疗、血压管理、血糖管理等，这对降低卒中复发至关重要。此外，通过改善饮食、增加体育锻炼和戒烟限酒等措施干预缺血性卒中的行为危险因 素，对预防卒中复发同样具有重要意义。

三、缺血性卒中病因评估与筛查

  缺血性卒中正确的临床病因分型对患者的二级预防至关重要，不同的病因需要采用不同的二级预防策略。因此对缺血性卒中患者进行病因评估与筛查，是缺血性 卒中二级预防策略制定的基础。目前，在临床试验和临床实践中应用广泛的卒中分型系统是急性卒中治疗Org10172试验（Trial of Org10172 in Acute Stroke Treatment， TOAST）分型和中国缺血性卒中亚型（China ischemic stroke subclassification， CISS）分型（图2）。通过患者在院期间标准的病因筛查与评估流程（图3），可以帮助我们明确缺血性卒中的病因，从而为指导缺血性卒中二级预防方案制定 奠定基础。

四、针对病因制定二级预防策略

  （一）非心源性缺血性卒中的抗栓治疗

  目前循证医学证据充分的抗血小板药物包括：阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫复方制剂等。我国临床较多将阿司匹林和氯吡格雷作为非心源性卒中的 二级预防长期用药。非心源性卒中的抗栓治疗使用原则是根据卒中发病机制，基于循证医学证据，选择抗血小板药物单药或者联合治疗。

  氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效（Clopidogrel in High risk patients with Acute Non－disabling Cerebrovascular Events， CHANCE）研究、新发短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks， TIA）和小卒中血小板定向抑制研究（Platelet－Oriented Inhibition in New TIA and minor ischemic stroke， POINT）显示，阿司匹林联合氯吡格雷的联合抗血小板治疗可以显著降低高危非致残性缺血性脑血管事件（high risk non－disabling ischemic cerebrovascular events， HR－NICE）患者人群3个月缺血事件的发生风险。2019年美国心脏病协会（American Heart Association）采用CHANCE研究治疗方案更新了缺血性脑血管病急性期治疗指南，对于不接受静脉重组组织型纤溶酶原激活剂治疗的非心源性轻型 卒中（NIHSS评分≤3分）及高危TIA患者，推荐发病后24 h内启动双重抗血小板治疗（阿司匹林联合氯吡格雷，连续用药21 d，可有效降低90 d缺血性卒中的复发风险（Ⅰ级推荐，A类证据）。在应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗时，还应考虑个体化治疗，CHANCE研究亚组分析发现，生物学 标志物如中性粒细胞计数、脂蛋白相关磷脂酶A2活性，药物基因组学差异如CYP2C19、ABCB1基因多态性等可能是影响氯吡格雷联合阿司匹林治疗预后 差异的因素。目前正在进行的氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究Ⅱ（Aspirin in High－risk Patients with Acute Non－disabling Cerebrovascular Events Ⅱ， CHANCE－2）研究正在进一步探索替格瑞洛联合阿司匹林用于HR－NICE二级预防的有效性和安全性。表1中列出了近年非心源性缺血性卒中抗栓治疗相 关研究。