血压变异性（BPV）的内涵及其临床意义

  血压变异性（blood pres-sure variability,BPV）是反应血压自发性波动的指标，与心脏左心室肥大、动脉血管重构、脑卒中，乃至高血压肾脏损害密切相关。因此，应首先强调血压变异性（BPV）的生理意义即血压发生波动的特性是人类漫长的进化结果，是机体执行正常生理功能和从容应对环境突发变化的重要保障。目前，人们对血压变异性（BPV）予以极大的关注，欲将其定位为心血管疾病重要的预测因子，甚至欲认定某种降压药物有独特的降低血压变异性（BPV）的作用。实际上，血压变异性（BPV）只是一个替代指标，而存在于深层的引起和影响其波动发生的机制和因素才是本质。鉴于血压变异性（BPV）具有生理和病理双重作用属性，而有关其生理变异与病理变异的界定不甚清楚，同时相关流行病学资料和针对性干预临床试验证据尚欠翔实，有必要依据现有资料对血压变异性（BPV）的内涵及其临床意义作一分析，以期对高血压的正确防止有所裨益。

    1.血压变异性（BPV）及其分析方法

    血压变异性（BPV）又称为血压波动性，表示个体在一定时间内血压波动的程度，其不依赖于血压水平而存在。对于血压变异性（BPV）的认识可追溯到Traube和Hering的研究工作，他们发现了由呼吸运动引起的同步于呼吸频率的血压波动节律，此后，这种血压波动被称为Traube-Hering波。1876年，美国科学家Mayer提出了低频血压震荡，即Mayer波。20世纪60年代后期24 h连续无创记录动脉血压技术的成功开发及其后动态血压检测在临床中的广泛应用，使人们对血压变异性（BPV）的认识有了很大提高。

    现今对血压变异性（BPV）的分析主要有时域法和频域法。时域法可将血压变异性（BPV）分为心动周期间血压变异、短时血压变异和长时血压变异。其中短时血压变异包括数分钟间变异和数小时间变异，长时血压变异包括数日内变异、数周内变异、季节变异。由于后者能更好地反应心血管自主神经对心血管中枢的作用，因此，被广泛应用于临床对血压变异性（BPV）的研究分析。频域法可将血压变异性（BPV）按其成分分为高频血压变异（>0.15 Hz）、低频血压变异（0.14～0.15 Hz）和极低频血压变异（<0.14 Hz）。同时对不同频域的血压变异与压力感受器和自主神经的功能行相关性分析。

    2.血压变异性（BPV）的发生机制及其影响因素

    血压波动是人体内普遍存在的一种生理现象波动程度的大小由多种因素共同参与调节而定①压力反射感受器的减压反射是血压变异性（BPV）发生的重要机制，尤其与短时血压变异关系密切。压力反射感受器的敏感性与血压变异系数呈负相关。②自主神经功能状态是血压变异性（BPV）产生的另一重要机制，主要影响长时血压变异性（BPV），当交感神经为主导时，血压变异性（BPV）增高，反之当迷走神经为主导时，血压变异性（BPV）则降低。③中枢神经系统亦参与血压变异性（BPV）的调节，中枢神经脑干区尤其是孤束核对血压变异性（BPV）有调节作用，动物实验表明双侧孤束核损害可引起血压变异性（BPV）的增高。④血压变异性（BPV）与体液-内分泌功能，如肾上腺髓质分泌儿茶酚胺、肾素-血管紧张素系统生成血管紧张素密切相关。动物实验证明，大脑局部的肾素血管紧张素系统通过血管紧张素Ⅱ对血压波动起重要的调节作用。除此之外，精神、环境刺激、体力活动等与血压变异性（BPV）也有一定的关联。

    频域法血压变异性（BPV）分析显示，不同成分血压变异性（BPV）的调节机制各不相同。高频血压变异成分与呼吸节律相关代表血压的快速波动，主要受到迷走神经调节。低频血压变异成分代表较慢的血压波动，主要受外周交感神经调节。极低频血压变异成分代表更慢的血压波动，与外周血管紧张度及体液-内分泌功能相关。可见血压变异性（BPV）的成因复杂，生理机制与病理机制相互重叠，故其确切的病理生理意义尚需更深入研究。

    3.血压变异性（BPV）与高血压靶器官损害的关系

    1987年，意大利学者Parati等最早发现高血压患者的靶器官损害不仅与24 h的平均血压有关更与血压的过度波动密切相关。此后越来越多的证据表明，血压变异性（BPV）是独立于平均动脉压水平之外的靶器官损害的又一危险因素。

    3.1 心脏损害

    左心室肥厚是高血压靶器官损害的标志性改变，与血压水平密切相关。但近年来的基础和临床研究结果显示，与平均动脉压水平相比血压变异性（BPV）增大与左心室肥厚发生的关系更为密切，且患者夜间舒张压变异性增大可能是引起左心室肥厚的主要原因。

    血压变异性（BPV）除与左心室肥厚相关外，亦与冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）及其事件相关。最近的汇总分析资料显示，收缩压变异性增大对心绞痛、心肌梗死等冠心病事件具有重要的预测价值。

    血压变异性（BPV）对心脏损害的致病机制可能与血压变异性（BPV）增大激活和加重心脏的慢性炎性反应过程，从而加速心脏重构和动脉粥样硬化的进程有关，同时肾素-血管紧张素系统对该过程有重要的调节作用。

    3.2 血管损害

    大动脉僵硬度增加是导致高血压患者心脑血管事件增加的重要原因。现有资料表明，血压变异性（BPV）与大动脉弹性密切相关，血压变异性（BPV）越大，大动脉的脉搏波速越快，血管弹性越差。研究发现臂踝脉搏波速与夜间收缩压变异度呈正相关。动态血压监测发现24 h血压的波动程度与颈动脉内膜中层厚度有关。总之，血管重构与血压变异性（BPV）密切相关，可能互为因果。

    3.3 肾脏损害

    高血压可导致肾结构和肾功能损害，而血压的剧烈波动更是肾损害的重要因素。su等利用SAD大鼠研究血压变异性（BPV）与靶器官损害程度的关系，发现血压变异性（BPV）增大导致肾小球基底膜增厚、肾小动脉中膜透明样变性和单核细胞渗出等病理改变，从病理组织学角度证明了血压变异性（BPV）与肾脏损害的相关性。另有临床研究表明，慢性肾衰竭患者的血压变异性（BPV）明显增大。

    3.4 脑损害

    业已证明，高血压，尤其是单纯收缩性高血压是脑卒中的独立危险因素。国内研究显示，血压变异性（BPV）增大是老年高血压患者发生腔隙性脑梗死的重要危险因素。国外有学者对575例平均年龄为82岁的男性高血压患者进行6年的追踪调查发现长期收缩压血压变异性（BPV）增高者的脑室萎缩发生率明显高于对照组。亦有研究表明，长期收缩压血压变异性（BPV）较高者与其大脑白质损害显著相关。

    4.降压药物对血压变异性（BPV）的影响及其临床启示

    20世纪90年代，Clement等研究结果显示利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂类降压药均不能减小血压变异性（BPV），而一些短效作用的降压药物由于谷/峰值小反而增加血压变异性（BPV）。

    近年来有关降压药物对血压变异性（BPV）影响的结果与以往不同，但不同研究结果间的分歧甚大。盎格鲁-斯堪的纳维亚降血压分支心脏结果显示，在平均动脉压相似的情况下，以氨氯地平为基础的降压治疗在减少心脑血管事件方面显著优于以阿替洛尔为基础的降压治疗。对此虽有“中心动脉压差异说”和“他汀作用说”等解释，但学术界并未达成一致意见。近年来，Rothwell等回顾分析了血压变异性（BPV）与心血管事件的相关性，发现已氨氯地平为基础的治疗较阿替洛尔为基础治疗能显著降低随诊期间的血压变异性（BPV），并认为这是钙通道阻滞剂优于β受体阻滞剂改善预后终点的机制所在。Webb等对所有种类降压药物与个体间的血压变异性（BPV）行相关性分析，发现二氢吡？钙通道阻滞剂及非襻利尿剂能有效降低收缩期血压变异性（BPV），而血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂及β受体阻滞剂反而增加收缩期血压变异性（BPV）。与上述结果相反，有关肾素-血管紧张素系统阻断剂对伴糖尿病肾病的高血压患者的血压变异性（BPV）干预的研究显示，血管紧张素受体拮抗剂类降压药（如氯沙坦和替咪沙坦）均能显著降低患者的血压变异程度，替米沙坦降低短程血压变异性（BPV）的作用更强。另有临床试验表明，氯沙坦通过抑制夜间血压波动而降低血压变异性（BPV）并助于抑制心脏和血管重构。国内学者对自发性高血压大鼠进行的多项药物研究也并未发现仅Ca2+拮抗剂降低血压变异性（BPV），而是至少两种药物组合才有降低血压变异性（BPV）和靶器官保护的作用。

    上述基础和临床研究结果表明，血压变异性（BPV）与高血压患者的靶器官损害和预后密切相关，至于何种降压药物对血压变异性（BPV）的干预更具优势则缺乏可靠的证据支持。

    5.结语

    鉴于目前对血压变异性（BPV）的内涵及其临床意义的认识尚不够深入，药物干预的证据多来自于对以往临床试验的回顾分析且结果很不一致。因此，草率地推断某种降压药物具有干预血压变异性（BPV）的优势是不科学的，由此指导临床实践更是危险的。然而，血压变异性（BPV）与高血压患者的预后关系则有较充分的证据支持，故针对不同药物设计并开展同一人群的前瞻性大规模临床试验是当务之急。