2.讨论
脑干梗死是脑梗死最严重的一种，是指椎-基底动脉及其分支血管因动脉硬化、栓塞、痉挛、炎症，导致上述动脉狭窄或闭塞而引起的缺血，从而出现相应的神经系统症状和体征。脑干梗死发病较急，临床表现多种多样，病死率及致残率较高。围手术期脑干梗死高危因素：研究表明，高龄（65岁以上）、高血压病史、吸烟史、高同型半胱氨酸水平、高胆固醇血症病史、2型糖尿病都可能增加脑桥梗死的风险。
椎动脉发育不良及基底动脉延长，造成血流动力学改变及小动脉病变与脑干梗死的关系密切。栓塞也是脑干梗死的重要原因。有房颤及心功能不全病史者，由于左心房血液呈高凝状态、血流缓慢及内皮损伤等，可导致附壁血栓的形成，另外心肌的缺血缺氧和室壁异常运动也可导致血栓形成，血栓脱落阻塞椎-基底动脉供应的脑干，因而局部组织发生缺血性改变。此外，动脉粥样硬化、颈部外伤、肌纤维发育不良、感染、偏头痛、高血压病、高同型半胱氨酸血症等多与颅外椎动脉夹层有关，是青年脑卒中的重要原因。
相关系统病理改变与脑梗死的关系：
①2型糖尿病是急性脑梗死的重要危险因素之一，持续高血糖会对血管壁造成损伤，导致血管脆弱进而更容易出现破裂和堵塞，增加了急性脑梗死的发生率。此外，研究表明，血糖波动幅度过大易对血管内皮细胞造成损伤，同时可以激活蛋白激酶C通路、多元醇通路、氨基己糖通路等，导致体内氧化应激反应程度加剧，从而加重脑细胞损伤的程度；并且，患者神经功能缺损的严重程度往往与血糖波动密切相关。
②创伤、手术、疼痛刺激等均能导致机体出现急性应激反应，交感系统兴奋，促肾上腺皮质激素、皮质醇的增加可诱发应激性高血糖，脑干梗死后，脑组织缺氧，下丘脑调节功能受损，更进一步诱发机体的代谢紊乱。
③高血压是脑血管疾病的一项独立危险因素，血压水平与脑梗死的关系密切，收缩压与舒张压的升高均能增加脑梗死发生的风险。高血压患者脑血流自动调节曲线右移，维持脑部的灌注压需要更高的血压，相关研究表明，对于行降压治疗的老年患者，收缩压<130mmHg、舒张压<65mmHg可增加脑卒中的危险性；当收缩压>150mmHg、舒张压>75mmHg时，卒中的发生率随血压的升高而升高。
对于本例患者，其合并高血压病史，未规律用药及监测，平素血压可能相对偏高，术中及术后早期舒张压较入院时分别下降8%、12%，而收缩压较术前变化不明显，此例患者脑梗死的发生可能与围手术期持续性的低舒张压有关。同时，血压变异性增高可能导致脑部血管硬化加速，出现血管内皮功能受损，血小板激活，不仅增加高血压患者发生脑梗死的风险，还与脑梗死患者血栓前状态有关。
本例患者入院前未规律监测血压、血糖，围手术期持续的低舒张压、创伤后机体的应激反应、术后疼痛刺激等因素均能诱发脑干梗死。而对于脑梗死急性期患者，血压昼夜节律失常，收缩压变异性增大，血压变异性尤其是收缩压变异性增大与神经功能损害严重程度相关。
该患者术前床旁超声评估了心脏情况，未发现明显血栓（因未出具正式报告，故未在前文中提及），颈部血管粥样硬化斑块脱落可能不排除，但结合既往相关文献报道，颈动脉粥样硬化与脑梗死有显著同侧相关性，与同侧大脑半球梗死相关性更高，其敏感性显著优于对小脑、脑干梗死的预测。结合患者整个的病史，还是考虑与围手术期血压的明显变化关系更大。本例患者术后最先出现急性脑功能状态的改变，在考虑患者相关病史后，我们最初认为该患者术后谵妄的可能性大。谵妄是一种急性脑功能衰竭状态，伴有认知功能缺损与意识紊乱，但其认知功能的缺失往往与患者既往病史不相吻合，必须排除其他引起脑功能急性改变的相关疾病。
患者症状的发作时间、躯体情况、神经系统功能、床旁精神检查及动态的影像学检查等可以辅助诊断，有助于早期发现脑梗死。对于发生缺血性脑卒中的患者，早期接受溶栓治疗（<4.5h）或血管内治疗（<6h），可减轻患者神经功能受损情况，改善患者预后。围手术期脑梗死高危患者的麻醉管理：根据2016年中国缺血性脑卒中风险评估量表使用专家共识，可以使用改良的弗明汉卒中量表、汇集队列方程、卒中风险计算器等任一工具进行脑卒中发生风险的评估；对非瓣膜性房颤患者应用非瓣膜病性心房颤动脑卒中危险评分量表评估缺血性卒中发生风险，识别脑卒中高危患者。
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