【一般资料】
男性,66岁,农民
【主诉】
头晕3天入院。
【现病史】
患者入院前3天,无明显诱因出现头晕,呈持续性,降发性加重,偶有头痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,不含咖啡样物质,伴步态不稳,无肢体活动障碍,无言语不利,无视物模糊,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者在家未行特殊处理,为求诊治来我院就诊,查头CT示:右侧基底节软化灶。遂以脑梗死收入我科。自本次发病以来,神志清,精神、食欲及睡眠如常,二便如常。
【既往史】
既往高血压病史1个月,口服药物不详;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
【查体】
T:36.1℃,P:61次/分,R:18次/分,BP:145/80/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律61次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下頜不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann(-)Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
【辅助检查】
头CT示:右侧基底节软化灶。
【初步诊断】
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危);3.颈椎病。
【鉴别诊断】
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
【诊治经过】
1.送检血尿常规、肝肾功能、电解质待结果以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食
【临床诊断】
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危);3.颈椎病。
【分析总结】
给予抗血小板聚集、调脂稳定动脉斑块、降压、营养神经活血化瘀、改善脑循环及对症等治疗,密观病情变化。
病例来源：爱爱医
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