【一般资料】
患者男67岁,农民。
【主诉】
主因头晕,伴左侧肢体麻木15小时入院。
【现病史】
患者入院前15小时无明显诱因出现头晕症状,伴有左侧肢体麻木无力,左上肢尚能持物,左下肢尚能负重行走,右侧肢体无明显活动障碍,无头疼,口角歪斜等其他不适。
【既往史】
既往高血压病史2年,血压最高达180/100mmHg,未用药物治疗,控制较差。
【查体】
T:36.5℃,P:66次/分,R:20次/分,BP:160/100mmHg,全身皮肤粘膜无黄染及出血点。两肺听诊,呼吸音粗,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律66次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。专科查体:神志清楚,查体合作,言语流利。五官端正,双色瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,口角向右歪斜,伸舌右偏,右侧鼻唇沟变浅,饮水无呛咳。左侧肢体肌力四级,右侧肢体肌力,肌张力正常。
【辅助检查】
头颅ct示:未见明显异常。
【初步诊断】
脑梗死
【鉴别诊断】
脑出血:多活动中发病,发病及进展快,多有高血压病史,常有头痛呕吐等颅内压增高症状,及不同程度意识障碍。头颅ct是高密度灶,根据头ct可除外。
【诊疗经过】
给予口服阿托伐他丁,阿司匹林肠溶片,静点丹参川芎嗪,奥扎格雷钠,依达拉丰,比拉西坦。
【临床诊断】
脑梗死
【病例分析/讨论】
患者处于急性期,年龄较高,病情尚不平稳,随时有可能病情继续进展出现行走不稳,加重肢体完全瘫痪,言语障碍,脑水肿,应激性溃疡,电解质紊乱。
病例来源:爱爱医