【一般资料】
女性，69岁，农民
【主诉】
头晕10余天入院。
【现病史】
入院前10余天,无明显诱因出现头晕,无天旋地转,觉晕晕沉沉,与位置无关,不伴恶心呕吐,有时心悸不适,觉困倦无力,无口角歪斜、流涎,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,10余天来患者病情时轻时重,间断口服药物治疗,效果不佳,今为进一步诊治而来我院,头颅MRI示:平扫未见明显异常·脑动脉硬化。遂以“椎基底动脉供血不足”收入院。自发以病来,患者神志清,精神稍差,食欲一般,睡眠稍差,大小便如常。
【既往史】
既往冠心病病史3年,高血压病史2年,高时150/75mmHg,间断口服药物(具体不详)治疗,一般情况可,无糖尿病病史。
【查体】
体温:36.8℃,呼吸:18次/分·心律:65次/分·血压157/78mmHg·发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律65次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠吗音正常。神经系统:意清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常;颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
【辅助检查】
头颅MRI示:平扫未见明显异常脑动脉硬化。
【初步诊断】
1.椎基底动脉供血不足;2.高血压1级。
【鉴别诊断】
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
【诊疗经过】
二级护理、低脂低盐饮食,氧气吸入,给予静点天麻素、依达拉奉、盐酸倍他啶，银杏叶提取物，吡拉西坦注射液等药物治疗,注意观察病情变化。
【临床诊断】
1.椎基底动脉供血不足;2.高血压1级。
【病例分析/讨论】
根据入院后查体及辅助检查患者病情诊断较为明确，给予：营养脑细胞药物，扩张脑细胞药物缓解头晕，平时注意饮食低盐低脂。
病例来源：爱爱医
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