【一般资料】
农民，男性，61岁
【主诉】
主因:头晕4天入院。
【现病史】
患者缘于入院前4天无明显诱因下出现头晕,呈阵发性,当时伴站立及行走不稳,休息后可缓解,无视物旋转,无耳鸣,无恶心、呕吐,无肢体活动障碍,无胸闷、气短,无腹痛,腹泻,无意识障碍及大小便失禁。就诊于当地诊所,给以口服药物治疗(具体名量不详),效果不佳,今为进一步诊治来我院就诊,查头颅MRI示:两侧侧脑室旁、两側额顶叶条片状慢性缺血性改变;心电图示:窦性心动过缓心律58次/分。遂以“椎基底动脉供血不足”入我院。自发病以来,神清,精神差,饮食、睡眠差,大小便如常
【既往史】
既往否认高血压病史,否认冠心病病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史,无食物及药物过敏史。
【查体】
查体:体温36.5℃·脉搏58次/分·呼吸18次/分·血压132/79mmHg·发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律58次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:意识清青楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
【辅助检查】
辅助检查:头颅MRI示:两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变。
【初步诊断】
1.椎基底动脉供血不足;2.心律失常窦性心动过缓。
【鉴别诊断】
颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别
【诊疗经过】
低盐低脂饮食.进一步送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等待结果,待结果回报以指导进一步临床用药;.暂给予静点天麻素、依达拉奉、银杏叶提取物等药物治疗,密切观察病情变化。,
【临床诊断】
1.椎基底动脉供血不足;2.心律失常·窦性心动过缓。
【病例分析/讨论】
患者在平时饮食生活中需要低盐低脂，等待化验结果，如血脂高，可以加用立普妥口服，一片，一天一次，麝香保心丸口服，
病例来源：爱爱医
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