【一般资料】
男性，41岁，职工。
【主诉】
主因:上腹部疼痛20天入院。
【现病史】
者緣于入院前20天无明显诱因出现上腹部疼痛,位于剑突下约5cm的位置,呈阵发性,伴双下肢无力,不伴恶心、呕吐,不件腹痛、康泻,不伴胸痛、胸闷,在家未予治疗,为求进一步诊治而来我院,门诊查上原部CT示:胰头占位?建议强化扫描,胆囊炎。强化CT示:胰头占位可能性大。肝功能示:谷丙转氨酶87.1UL↑。遂以胰头占位收入我科。发病以来,精神可,饮食可,睡眠较好,0/90mmHg,平时未规律口服降压药物二便正常。
【既往史】
既往高血压病史10余年,血压最高达160/80mmHg，血压控制情况不详。否认肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。
【查体】
体温:37.1℃,呼吸:18次/分心律:82次分血压150/98mmHg。全身皮肤粘膜无黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,双肺未闻及干涅罗音及哮鸣音。心界无扩大,心律82次分,心音可,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移劲性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
【辅助检查】
上腹部CT示:胰头占位?建议强化扫描,胆囊炎。强化T示:胰头占位可能性大。头颅RI示:未见明显异常。肝功能示:谷丙转氨酶87.1U/L。
【初步诊断】
1.胰头占位;2.肝功能异常;3.高血压2级
【鉴别诊断】
胃溃疡;常有烧心或胃部不适感,溃疡出血,可有黑便,侵性出血可导致贫血症状,X线检查及内镜检查有助于鉴别。
【诊疗经过】
低盐低盐易消化饮食;进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、电解质等检查,待结果,治疗方案:静点甘草酸二铵、泮托拉唑等药物对症治疗,观察病情变化。
【临床诊断】
1.胰头占位;2.肝功能异常;3.高血压2级
【病例分析/讨论】
患者年龄不大，经住院后家属商议决定到上级医院就诊，患者目前诊断为胰腺恶性肿瘤，即便是手术成功，术后患者生活质量也比较低。术后也需要规律的化疗。
病例来源：爱爱医
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